便秘量表评估表.doc

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便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）

PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。

请按每个问题，选择回答。

下列问题与便秘的症状有关。

在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度…

一点也不

有一点

一般

比较严重

非常严重

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1

2

3

4

1.感到腹胀？

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2.感到身重？

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下列问题关于便秘与日常生活。

过去的2周里有多少时间…

没有时间

偶尔

有时

多数时间

总是

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3

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3.感到身体不舒服？

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4.有便意但排便困难？

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5.与他人在一起感到不自在？

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6.因为便秘吃的越来越少吗？



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下列问题关于便秘与日常生活，过去的2周里，下面问题的严重程度和强度…

一点也不

有一点

一般

比较严重

非常严重

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2

3

4

7.必须关心吃什么

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8.食欲下降

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9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）

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10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在

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11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在

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12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）

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下面问题与便秘的感觉有关。

过去2周内，下列症状出现的时间频率…

没有时间

偶尔

有时

多数时间

总是

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13.感到烦躁易怒

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14.感到不安

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15.总是困扰

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16.感到紧张

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17.感到缺乏自信

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18.感到生活失去控

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下面问题与便秘的感觉有关。

过去2周内下面问题的严重程度和强度…

一点也不

有一点

一般

比较严重

非常严重

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3

4

19.为不知何时排便而担心

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20.担心不能够排便

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21.因不排便而影响生活

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下列问题关于便秘与日常生活。

过去2周中，下面症状出现的时间频率…

没有时间

偶尔

有时

多数时间

总是

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22.担心情况越来越糟

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23.感到身体不能工作

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24.大便次数比想象的要少

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下面问题关于满意度。

在过去的2周内下面问题的严重程度和强度…

很满意

比较满意

一般

有点不满意

很不满

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25.对大便次数满意吗意？

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26.对大便规律满意吗？

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27.对事物经过肠道的时间满意吗？

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28.对以往治疗满意吗？

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评价标准：

aseitherpoor（0-4）,fairlygood（5-8）,good（9-12）,orexcellent（13-16）.