常用高血压降压药物分类和降压机制.docx
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常用高血压降压药物分类和降压机制
常用高血压降压药物分类和降
压机制
常用高血压药物分类及降压机制
2011-06-1818:
24
1.利尿药：
2.交感神经抑制药
（1）中枢降压药：
可乐定等
（2）神经节阻断药：
樟横咪芬等
（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：
利血平，胍乙啶等
（4）肾上腺素受体阻断药：
a受体阻断药哌唑嗪；a和3受体阻断药拉贝洛尔；3受体阻断药：
普萘洛尔等
3.钙通道阻断药：
硝苯地平等
4.肾素-血管紧张素受体阻断药
（1）血管紧张素转化酶抑制剂：
卡托普利等
（2）血管紧张素口受体阻断剂：
（3）肾素抑制药：
雷米克林
5•作用于血管平滑肌的抗高血压药：
肼屈嗪等
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
【作用机制】
抑制远曲小管对Na+-CL-的共转运，离子重吸收减少，尿的浓缩功能受抑制，产生利尿作用。
【药理作用】
1•降压作用：
早期是通过排钠利尿，使血容量减少而直接降压；长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有
关：
⑴降低动脉壁细胞Na啲含量,Na+-Ca++交换J,Ca+吶流J⑵降低血管对NA的反应性⑶诱导血管壁产生舒血管物质如激肽、前列腺素
2.利尿作用
3.抗尿崩症作用：
硝苯地平（nifedipine）、尼群地平
【作用机制】
抑制血管平滑肌细胞Ca2啲内流，血管舒张，血压下
降
哌唑嗪（prazosin）
【作用机制】
阻断血管平滑肌a1受体，使全身小动脉和小静脉均舒张，外周阻力下降而降压
普萘洛尔（propanolol）,美托洛尔，阿替洛尔
【降压机制】
1.抑制心脏：
阻断心脏31受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少
2.减少肾素分泌：
阻断肾脏入球小动脉31受体，减少肾素分泌，使血管紧张素U形成减少和醛固酮释放减少
3•降低外周交感神经活性：
阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜32受体，减少NA释放
4•中枢降压作用：
阻断中枢3受体，降低外周交感神经张力，减少NA释放
卡托普利（captopril）、依那普利
【作用机制】
1.抑制ACE
2.减少缓激肽的降解
3.缓解或逆转心血管重构
4.减少醛固酮分泌
5.抑制交感神经递质释放
6.增强机体对胰岛素的敏感性
洛沙坦（losartan）缬沙坦（valsatan）
【作用机制】
竞争性抑制血管紧张素U与血管紧张素□受体（AT1）
结合
一、中枢性降压药（可乐定）
二、血管平滑肌舒张药（肼苯达嗪）
三、钾通道开放药（吡那地尔
四、影响交感神经递质药（利血平）
五、交感神经节阻滞药（樟磺咪芬）
常用抗高血压药
一，利尿药
降压特点：
作用温和，持久，长期用无耐受，可降低心，脑并发症的发病率和死亡率•
降压机制：
初期（2〜3w）:
排钠利尿，血容量J,心输出量J,BpJ.长期:
血管平滑肌细胞内Na+含量减少，通过Na+Ca2+细胞内[Ca2+]J血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低诱
导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等.
二,钙拮抗药
机制：
钙拮抗药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流;也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少,使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩
力降低，血管扩张.分类
二氢吡啶类：
硝苯地平，尼群地平，尼卡地平非二氢吡啶类：
维拉帕米
根据其对3受体选择性不同分为以下三类
1.31，32受体阻断药普萘洛尔（propranolol，心得安）对31,32受体无选择性，也无内在拟交感活性口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高（40%-70%在肝脏破坏），t1/2为6h.
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2.31受体阻断药：
阿替洛尔（atenolol）
对31受体具有较高的选择性阻断作用，无内在拟交感活性.阻断3受体作用强度为普奈洛尔的
0.5〜1倍.对31受体有选择性阻断，对32受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用.
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3.a，3受体阻断药拉贝洛尔（labetalol），卡维地洛
（carvedilol）
阻断31,B2和a1受体，降低心排出量，扩张外周血管，降低血压.拉贝洛尔静脉用于高血压急症，如妊高征.卡维地洛降压持久，维持24h;不影响血脂和血糖代谢,不减少肾血流量.用于伴肾功不全，糖尿病者.
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4,血管紧张素转化酶抑制剂四,血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型，安全，有效的降压药.1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物.因为ACEI降压程度可与3受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较3受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量.
5,AT1受体阻断药
氯沙坦（losartan）氯沙坦（losartanlosartan）|临床应
用与评价
1.进食不影响其生物利用度.2.可产生ACEI抑制AngH所致的副作用，其作用和AngH作用的降低呈非相关依赖性,本品不引起干咳,引发血管神经性水肿的发生率较低
3.长期用药的安全性有待进一步观察.
直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。
这些因素主
要通过交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定（图22-1）。
目前使用的多种抗高血压药，可通过不同方式直接或间接影响这些环节而发挥降压作用。
抗高血压药根据其作用部位，可分为以下几类：
（1）利尿降压药，如氢氯噻嗪等。
（2）钙通道阻滞药，如硝苯地平、尼群地平等。
（3）3受体阻滞药，如普萘洛尔、美托洛尔等
（4）肾素-血管紧张素系统抑制药，包括：
①血管紧张素转化酶（ACE抑制药，如
卡托普利、依那普利等。
②血管紧张素口受体阻滞药，如氯沙坦等。
③肾素抑制药，如雷米吉林等。
（5）交感神经阻滞药，包括：
①中枢性降压药，如可乐定、甲基多巴等。
②神经
节阻滞药，如樟磺咪芬、美加明等。
③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药，如利舍平、胍乙啶等。
④肾上腺素受
体阻滞药，又分为a1受体阻滞药，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及a和3受体阻滞药，如拉贝洛尔等。
（6）血管舒张药，包括：
①直接舒张血管药，如肼屈嗪、硝普钠等。
②钾通道开
放药，如吡那地尔、米诺地尔等。
③其他舒张血管药，如吲达帕胺等。
图22T血压调节因索揍武图
3血压的调节因SU
1外用啲恃阿Al
2血秤懵
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第二节丨常用抗高血压药
目前，国内外广泛应用或称为第一线抗高血压药的是利尿
药、钙通道阻滞药、3受体
阻滞药和ACE抑制药及血管紧张素U受体阻滞药。
一、利尿降压药
利尿药是WHO隹荐的一线降压药，常作为治疗高血压的
基础药物。
各类利尿药单用
即有降压作用。
许多降压药在长期使用过程中，可引起不同程度的水钠潴留，影响降压效果。
合用利尿药能消除水钠潴留，使降压作用增强。
常用药物为噻嗪类，其中以氢氯噻嗪最常用。
探氢氯噻嗪探
【药理作用】氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降压作用确切、温和、持久，降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低。
长期应用不易发生耐受性。
目前认为，排钠利尿，使细胞外液及血容量减少是利尿药初期的降压机制；长期应用使体内轻度缺钠，小动脉细胞内低钠，通过Na+-Ca2咬换机制减少Ca2+内流，降低细胞内钙，使血管平滑肌对去甲肾上腺素等加压物质的反应性减弱。
【临床应用】可单用于轻度高血压或与其他降压药合用治疗各类高血压，联合用药
可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。
该药长期大剂量使用可致低血钾，引起血脂、血糖及尿酸升高，还能增高血浆肾素活性，合用3受体阻滞药可避免或减少不良反应。
二、钙通道阻滞药该类药物的基本作用是抑制细胞外Ca2啲内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。
该类药物在降压的同时可激活压力感受器介导的交感神经兴奋。
二氢吡啶类结构的硝苯地平、尼群地平等可由于交感神经兴奋引起心率加快。
但维
拉帕米和地尔硫.还有对心脏的负性频率作用，心率加快不明显。
代表药物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。
探硝苯地平探
【药理作用】硝苯地平（nifedipine）抑制细胞外Ca2+
的内流，选择性松弛血管平滑
肌。
口服后30〜60min起效，1〜2h达降压高峰，作用持续3h;舌下含服2〜3min起效，喷雾吸入5min内起效，持续6〜8h。
降压时伴有反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高。
【临床应用】各型高血压，可单用或与利尿药、3受体阻滞药、ACEI合用，以增强
疗效，减少不良反应。
若使用该药的控释剂或缓释剂，减少血药浓度波动，可降低不良反应的发生率，延长作用时间，减少用药次数。
【不良反应】一般较轻，常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。
踝部水肿
系毛细血管前血管扩张所致，非水钠潴留。
该药的短效制剂有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血压患者慎用。
探尼群地平探
尼群地平（nitrendipine）作用、用途与硝苯地平相似，对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强，降压作用温和持久。
不良反应与硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或减量。
探氨氯地平探
氨氯地平（amlodipine）具有高度的血管选择性，半衰期长，作用平稳而持久，被称为第三代钙通道阻滞药。
该药起效缓和，渐进降压，由血管扩张引起的头痛、面红、心率加快等症状不明显。
口服吸收好，
生物利用度高，t1/2长达40〜50h,每日只需服药一次，降压作用可维持24h，血药浓度较稳定，可减少血压波动造成的器官损伤，用于治疗各型高血压。
不良反应与硝苯地平相似，但发生率低，价格较贵。
三、3受体阻滞药
3受体阻滞药除用于治疗心律失常、心绞痛外，也是疗效确切的抗高血压药，主要有
普萘洛尔及美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔等。
探普萘洛尔探
【体内过程】普萘洛尔（propranolol）口服首关效应明显，生物利用度为25%个
体差异大，t1/2约为4h。
起效慢，连用2周以上才产生降压作用，收缩压、舒张压均降低。
【药理作用】该药为非选择性3受体阻滞药，对31、32受体都有作用。
降压机制尚未完全阐明，目前认为和下列作用有关：
①减少心输出量。
阻断心肌31受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥作用。
②抑制肾素分泌。
阻断肾小球旁器部位的31受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素血管紧张素系统。
③降低外
周交感神经活性。
阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜32受体，消除正反馈作用，减少NA的释放。
④中枢性降压。
阻断血管运动中枢的3受体，从而抑制外周交感神经张力而降压。
⑤促进具有扩张血管作用的前列环素生成。
【临床应用】适用于轻、中度高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者
以及伴有冠心病、脑血管病变者更适宜。
【不良反应】该类药物长期使用不能突然停药，以免诱
发或加重心绞痛。
支气管哮
喘、严重左心室衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。
探美托洛尔和阿替洛尔探
美托洛尔（metoprolol）和阿替洛尔（atenolol）的降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏31受体有较大选择性，对支气管的32受体影响较小。
口服用于各种程度的高血压，降压作用持续时间较长，每日服用1〜2次，作用
优于普萘洛尔。
探拉贝洛尔探
【药理作用】拉贝洛尔（labetalol）阻断3受体的作用为阻断a1受体作用的4〜8倍，对a2受体无作用。
阻断31受体的作用比阻断32受体作用略强。
在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。
该药阻断a1受体的血管扩张作用也是其降压及抗心绞痛的作用机制之一。
【临床应用】用于各型高血压及高血压伴有心绞痛的患
者。
静脉注射可以治疗高血
压危象，注射后最大降压作用在5min内产生，可持续6h,血压控制后可改用口服维持。
【不良反应】该药收缩支气管作用较普萘洛尔为轻，但仍可诱发支气管哮喘。
由于
a1受体阻断作用，可产生体位性低血压。
头皮刺麻感是该药的特殊反应，其他尚有胃肠道反应、头痛、乏力、皮疹和过敏反应。
探卡维地洛探
卡维地洛（carvedilol）为a、B受体阻滞药，阻断B受体的同时具有舒张血管作用，降压作用比普萘洛尔强，药效可维持24h，主要适用于轻中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病的患者，作用优于普萘洛尔。
四、肾素-血管紧张素系统抑制药
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS在血压调节及体液的平衡中起到十分重要的作
用，对高血压发病有重大影响。
除存在整体的RAAS外，
组织中也存在独立的RAAS作
用于该系统的药物主要为ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Angn（血管紧张素U）
受体拮抗药。
肾素抑制药的应用目前尚有限。
肾素-血管
紧张素-醛固酮系统抑制药的作用环节见图22-2。
（一）血管紧张素转化酶抑制药
血管紧张素H（angiotensinn,AngH）是一个很强的血管收缩剂。
卡托普利1977年首先用于治疗高血压，是第一个口服有效的ACEI。
近年
来又合成了10余种高效、长效且不良反应较少的ACEIo该类药物的作用特点为：
①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量没有明显影响。
②可防止或逆转高血压
患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构。
③能增加肾血流量，保护肾脏。
④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。
⑤久用不易产生耐受性。
1肾索抑隸剂：
?
血管廉张素转忆斜抑制拥；匚AT「受休阻漏剂
探卡托普利探
【体内过程】卡托普利（captopril）口服生物利用度约70%胃肠道食物可减少其
吸收，宜在饭前1h空腹服用。
口服后15〜30min血压开始下降，1〜1.5h达降压高峰，降压持续8〜12h,剂量超过25mg时可延长作用时间。
部分在肝脏代谢，主要从尿排出，约40%〜50%为原形药物。
肾功能不全者药物有蓄积，t1/2为2〜3h，乳汁中有少量分泌，不透过血脑屏障。
【药理作用】卡托普利具有中等强度的降压作用，可降低外周阻力，不伴有反射性
心率加快，同时可以增加肾血流量。
降压机制主要涉及：
①抑制血管紧张素I转化酶
（ACE，减少Angn形成，从而取消Angn收缩血管、促进儿茶酚胺释放的作用。
②抑制Angn生成的同时，可减少醛固酮分泌，有利于水、钠排出。
其特异性扩张肾血管作用也有利于促进水、钠排泄。
③ACE又称激肽酶n,能降解缓激肽等，使之失活。
抑制ACE可减少缓激肽降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进一氧化氮（NO
及前列环素（PGI2）的生成，增强扩张血管效应。
【临床应用】用于各型高血压，降压作用与血浆肾素水平相关，对血浆肾素活性高
者疗效较好，尤其适用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心
力衰竭、心肌梗死的高血压患者。
重型及顽固性高血压宜与利尿药及3受体阻滞药合用。
【不良反应】耐受性良好，但应从小剂量开始使用。
主要不良反应有咳嗽、血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉改变等。
久用可发生中性粒细胞减少，应定期检查血象。
因减少Angn生成的同时减少醛固酮分泌，可致高血钾。
禁用于伴有双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠初期的患者。
探依那普利探
依那普利（enalapril）降压作用机制与卡托普利相似，但抑制ACE的作用较卡托普利强10倍，降压作用强而持久，主要用于高血压，对心功能的有益影响优于卡托普利。
因其不含-SH基团，无青霉胺样反应（皮疹、嗜酸细胞增多）。
其他不良反应与卡托普利相似。
其他ACE抑制药
还有：
赖诺普利（lisinopril）、喹那普利（quinapril八培哚普利（perindopril）、雷米普利（ramipril）、福辛普利（fosinopril）等。
这些药物的共同特点是长效，每日只需服用一次。
作用及临床应用与依那普利相似。
（2）血管紧张素n受体拮抗药
循环中Angn的生成以ACE作用为主，而组织中的Angn的生成则以糜酶（chymase
作用为主。
由于ACEI不能抑制Angn生成的非ACE途径,
所以不能完全阻止组织中Ang
U的生成。
并且ACEI抑制激肽酶，使缓激肽、P物质堆积，可引起咳嗽等不良反应。
而血管紧张素U受体拮抗药可直接阻断Angn的缩血管作用而降压，与ACEI相比，选择性更强，不影响缓激肽的降解，对Angn的拮抗作用更完全，不良反应较ACEI少，是继ACEI后的新一代肾素-血管紧张素系统抑制药。
血管紧张素n受体（AT）主要有AT1和AT2两种亚型。
AT1主要分布在心血管、肾、
肺及神经，对心血管功能的稳定具有调节作用。
AT2主要分布在肾上腺髓质，生理作用尚不完全清楚。
该类降压药主要阻断AT1受体，常用药有氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、伊白沙坦（irbesertan）等。
探氯沙坦探
【体内过程】氯沙坦口服易吸收，首过效应明显，生物利用度约为33%达峰时间
约为1h，t1/2为2ho部分在体内转变为作用更强、t1/2更长的活性代谢产物。
每日服药1次，作用可维持24h。
【药理作用】可选择性地与AT1受体结合，阻断Angn引起的血管收缩，从而降低
血压。
【临床应用】用于各型高血压，效能与依那普利相似，对多数患者每日服1次，每次50mg,即可有效控制血压，用药3〜6日可达最大降压效果。
该药长期应用还有促进尿酸排泄作用。
【不良反应】较ACEI少，主要有头晕、高血钾和与剂量相关的体位性低血压。
孕妇及哺乳期妇女禁用。
（3）肾素抑制剂
肾素催化血管紧张素原形成Angl，肾素抑制剂通过各种途径减弱肾素活性，进而抑制
Angl的形成。
肾素抑制剂是一类新型抗高血压药，代表药物是雷米吉林（remikiren），该药作用较强，口服有效，在降压同时增加有效肾血流量。
对不宜用ACEI的患
者可试用该类药物。
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