眼科常见疾病的鉴别诊断.docx

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眼科常见疾病的鉴别诊断

眼科常见疾病的鉴别诊断

2010/4/26

白内障专科

一、非先天性白内障【鉴别诊断】：

1.糖尿病性白内障：

患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。

眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。

2.并发性白内障：

是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。

在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。

或白内障成核型混浊。

该患者与此不符，可排除。

3.先天性白内障：

多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。

晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。

4.外伤性白内障：

有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。

5.药物性白内障：

长期服药史或化学性药品接触史。

与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。

二、先天性白内障【鉴别诊断】：

1.Coats病：

多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。

视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，该患者与此不符，可排除。

2.早产儿视网膜病变：

多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早产儿，常在生后2－6周双眼发病，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶体后可见机化膜，该患者与此不符，可排除。

3.原始玻璃体增生症：

本病为眼部先天异常，见于足月产婴儿，90％以上为单眼发病，表现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，该患者与此不符，可排除。

斜弱视专科

一、恒定性外斜视：

外斜视角较恒定，斜视角较大，各诊断眼位斜视角相等。

可以由间歇性外斜视发展而来。

若双眼视力相近，则交替注视，否则单眼注视。

【鉴别诊断】：

1. 间歇性外斜视：

是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种斜视，平时可以控制正位，精神不集中或遮盖后出现显性外斜视，遇强光时喜闭一眼，并出现显性斜视。

各诊断眼位斜视角相等。

2.外斜V征：

向上方注视时外斜度数增大，向下方注视时减小，甚至消失，两者相差≥15△，常伴有下斜肌功能亢进。

3.外斜A征：

向下方注视时外斜度数增大，向上方注视时减小，甚至消失，两者相差≥10△，可伴有上斜肌功能亢进。

二、非调节性内斜视：

6个月龄后发生的、与调节因素无关的内斜视。

【鉴别诊断】：

1. 部分调节性内斜视：

常合并轻度或者中度远视，充分睫状肌麻痹戴全矫眼镜后内斜角度的减小，但不能完全消除。

2. 屈光性调节性内斜视：

充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜变为正位或者轻度内隐斜。

3. 非屈光性调节性内斜视：

视近内斜角度大于视远内斜角，其原因与高AC/A有关，戴+3D球镜后视近内斜视减轻或者消失。

三、先天性内斜视：

6个月龄前发生的恒定性内斜视，内斜角度较大且稳定，受检查距离、注视眼及调节因素影响较小。

常合并DVD或DHD，合并A征或者V征。

【鉴别诊断】：

1. 外直肌麻痹：

患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。

医师可用手左右转动头部，借头眼侧转实验观察内外直肌功能。

2. 假性内斜视：

患者由于鼻梁较塌或者内眦赘皮等原因使得双眼瞳孔及角膜均偏向睑裂鼻侧，内眦部见不到巩膜，内外眦巩膜及不对称，但角膜映光示正位，双眼交替遮盖不动，各诊断眼位眼球运动正常。

四、先天性上斜肌麻痹：

患眼表现为偏上斜，外旋和内斜视，代偿头位较稳定，表现为头向健侧倾斜，面向健侧转，下颌内收。

Bielschowsky歪头实验阳性。

先天性麻痹者复视症状不明显，常伴有下斜肌功能亢进。

【鉴别诊断】：

1.后天性上斜肌麻痹：

有头颅外伤或者颅内病变的表现，患者复视症状明显，表现为同侧垂直复视，周边像属于患眼，当双眼向健眼的颞下方注视时垂直斜视及垂直复像最明显。

2.先天性斜颈：

是由于出生后一侧的胸锁乳突肌挛缩和纤维变性所致的一种畸形，患儿头偏向患侧，下颏转向健侧，同时合并面部不对称，颈部可触及胸锁乳突肌有硬结，眼球运动无异常表现，可以用单眼遮蔽试验来进行鉴别。

五、分离性垂直偏斜：

又称交替性上隐斜视，指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转的与一般斜视的神经支配法则相矛盾的特殊斜视。

【鉴别诊断】：

1.下斜肌功能亢进：

表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，内转眼由于下斜肌过强而呈上斜；以内转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。

而分离性垂直偏斜患者无论正前方或侧方注视时，内转眼总是表现为上斜。

2.上隐斜：

一般多为单眼。

行交替遮盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜；上隐斜眼作注视眼时，另眼被遮盖时则表现为下斜。

如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固视，遮盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。

而分离性垂直偏斜交替遮盖时双眼均上转，且常伴有隐性眼震。

六、Brown’s上斜肌腱鞘综合征：

患眼向鼻和鼻上方运动受限（眼位低于外转眼），被动牵拉试验向鼻上方有阻力。

【鉴别诊断】：

下斜肌麻痹：

患眼向鼻侧或鼻上方运动时低于另眼，鼻上方运动时更明显，被动牵拉试验提示下斜肌无力。

七、固定性内斜视：

患眼内直肌异常挛缩形成集合型固定性内斜视，但无外直肌麻痹，被动牵拉试验有明显的阻力，几乎牵拉不动，常与高度近视有关。

【鉴别诊断】：

外直肌麻痹：

患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。

被动牵拉试验提示外直肌无力。

高度近视专科

病理性近视

【鉴别诊断】：

单纯性近视：

无眼部器质性病变，近视度数进展缓慢，成年后稳定，多小于-6.0D，屈光矫正后视力可达到或接近正常。

病理性近视：

有遗传倾向，发生年龄较早，近视发展快并逐年增加（高于-6.0D），眼轴进行性增长（大于26mm）后巩膜葡萄肿明显，伴有眼底视功能的退行性改变及视功能障碍，屈光矫正后视力仍较差，眼底改变多伴有：

漆裂纹样变；Fuchs斑点；视网膜下新生血管等。

病理性近视有眼底病变者

1.年龄相关性黄斑变性（ARMD）：

可有CNVM,和黄斑部有出血、萎缩、色素改变，脉络膜硬化，有典型的玻璃疣，无近视性视盘近视弧等改变

2.眼组织胞浆菌病：

可有CNVM和视盘周围瘢痕，与近视弧把萎缩区域和相邻视网膜分离开相反，眼组织胞浆菌病的色素环是把视盘和视盘周围萎缩区分离开。

整个眼底散在的园形钉眼样脉络膜斑痕。

3.视盘倾斜：

不规则视盘合并有弧形斑，常向鼻下方倾斜。

从视盘发出时血管形态不规则，眼底有朝向倾斜方向的扩张。

许多患者有近视和散光，无脉络膜视网膜变性或漆裂纹。

与眼底扩张区域有相应的视野缺损，大部分病例为双眼发病。

4.脑回状脉络膜视网膜萎缩：

罕见。

出现于儿童时期的视网膜中周部，多发性、边界清晰的脉络膜视网膜萎缩斑，逐渐汇合并波及眼底的大部分。

血鸟氨酸水平升高。

患者常有高度近视。

为常染色体隐性遗传。

5.眼弓形虫病：

边界清晰的脉络膜瘢痕，无典型的CNVM,活动期表现为视网膜炎和玻璃体炎。

角膜病专科

一、细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）

（一）匐行性角膜溃疡（serpiginouscorneaulcer）

【诊断】

1.根据起病急、进展快，常有角膜损伤史，以及角膜病变，可以诊断。

2.结膜囊内分泌物涂片、角膜刮片和细菌培养可确定致病菌。

【鉴别诊断】

1.绿脓杆菌性角膜炎：

由绿脓杆菌导致的急性化脓性角膜炎。

角膜病变区附有大量不易擦去的黄绿色分泌物。

实验室检查可见角膜刮片中革兰氏阴性杆菌及细菌培养有绿脓杆菌生长。

2.真菌性角膜炎：

由致病真菌感染引起的一种角膜病变。

发展相对缓慢；眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除；实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。

3.单疱病毒性角膜炎：

多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。

（二）绿脓杆菌角膜潰疡（pseudomonascornealulcer）

【诊断】

1.根据角膜外伤史，病情发展迅速，和眼部改变，特别是角膜的改变，可以诊断。

2.实验室检查：

角膜刮片可见革兰氏阴性杆菌；细菌培养可见有绿脓杆菌生长，可以确诊。

【鉴别诊断】

1.匐行性角膜溃疡：

致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌。

多发生于患慢性泪囊炎的老年患者。

角膜潰疡呈匐行性进展，常伴有前房积脓。

角膜刮片和细菌培养的结果可以明确诊断。

2.真菌性角膜炎：

是由致病真菌感染引起的一种角膜病变，发展相对缓慢。

眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除。

实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。

3.单疱病毒性角膜炎：

多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。

二、真菌性角膜炎（mycotickeratitis）

【诊断】

1.根据角膜植物性外伤史、病程较为迁延、角膜炎性刺激症状与体征并不一致，以及角膜病灶的特点，可以诊断。

2.实验室检查：

如角膜刮片、真菌培养、共焦显微镜检查可发现真菌菌体或菌丝，有助于确诊。

【鉴别诊断】

1.细菌性角膜炎：

发病急骤迅猛，临床症状与体征一致，角膜组织溃疡灶与周围组织界限不清，角膜后沉着物多为尘状，抗生素治疗有效。

2.单疱病毒性角膜炎：

多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；抗病毒性药物治疗有效；无角膜外伤史。

三、病毒性角膜炎（viralkeratitis）

（一）单纯疱疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）

【诊断】

1.根据反复发作的病史，病程迁延，角膜病变和角膜知觉减退，可以诊断。

2.实验室检查：

组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术（如PCR）等辅助手段检测病毒，可有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.棘阿米巴角膜炎：

是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。

可根据病史和实验室检查结果与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。

2.带状疱疹性角膜炎：

是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的一种病毒性角膜炎。

根据其典型的皮肤损害和实验室检查结果可以与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。

（二）带状疱疹病毒性角膜炎（herpeszosterkeratitis）

【诊断】

1.根据眼睑和额部皮肤的带状疱疹性病变，和角膜改变，可以诊断。

2.若在急性期取结膜、角膜上皮刮片可查见有巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体；也可应用荧光抗体染色技术检测病变角膜上皮标本，必要时从结膜囊内和取水泡内液体作病毒分离，均有助于确定诊断。

【鉴别诊断】

1.单纯疱疹性角膜炎：

是由单纯疱疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病变与带状疱疹性角膜炎有类似之处，鉴别主要依靠有无特征性皮肤损害和实验室检测结果。

2.棘阿米巴角膜炎：

是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。

可根据病史、有无皮肤损害和实验室检查结果与带状疱疹性角膜炎相鉴别。

四、棘阿米巴角膜炎（acanthameobakeratitis）

【诊断】

1.根据角膜接触镜或角膜塑形镜配戴史，病程缓慢、持久，角膜神经放射状浸润，应怀疑为本病。

2.实验室检查是本病确诊的关键。

根据情况可作角膜病灶刮片或培养查包囊和滋养体；也可试行PCR检测。

共聚焦显微镜检查有助于该病的活体诊断，镜下可发现角膜内有反光性的卵圆形包囊。

【鉴别诊断】

1.真菌性角膜炎：

根据典型体征和实验室病原学检查结果来鉴别。

2.单纯疱疹病毒性角膜炎：

根据典型病史和实验室病因学检查结果来鉴别。

五、角膜基质炎（interstitialkeratitis）

【诊断】

1.根据眼部刺激症状和角膜改变，可以诊断。

2.可做相应的辅助检查，如结核菌素实验、康-华氏反应和胸透，以便明确病因等。

【鉴别诊断】

1.角膜挫伤：

角膜外伤时可因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂，导致角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶的发生。

本病有明确的角膜外伤史可兹鉴别。

2.边缘性角膜炎：

由自身免疫功能异常导致的一种周边部角膜病变。

角膜病变局限于角膜周边部，除可见周边部角膜组织浸润、水肿外，还可见沟形变薄，严重时角膜穿孔。

3.蚕食性角膜溃疡：

眼痛剧烈，角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈现特征性的穿凿状改变；不伴有其它自身免疫病性疾病。

六、边缘性角膜炎（marginalkeratitis）

【诊断】

根据自身免疫性疾病史、眼部刺激症状、.角膜周边部病变，可以诊断。

【鉴别诊断】

1.蚕食性角膜溃疡：

角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈特征性的穿凿状改变，不伴有其它自身免疫性疾病。

2.边缘性角膜变性：

又称Terrien角膜变性。

其发病可能与免疫性炎症有关。

病变多位于角膜缘附近；患眼一般无充血、无疼痛等炎症反应；不伴有其它自身免疫性疾病。

七、蚕食性角膜溃疡（Mooren’sulcer）

【诊断】

根据眼部明显疼痛、溃疡从角膜周边开始和呈现特征性的穿凿状改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

边缘性角膜变性：

又称Terrien角膜变性。

病因未明，可能与免疫性炎症有关。

病变多位于角膜缘附近，角膜基质逐渐变薄，形成沟状凹陷，有新生血管长入；患眼一般无充血、无疼痛等炎症反应。

八、神经麻痹性角膜炎（neuroparalytickeratitis）

【诊断】

根据同侧三叉神经麻痹史、刺激症状不明显、角膜知觉丧失，以及角膜上皮脱落、溃疡等改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

暴露性角膜炎：

由于角膜失去眼睑保护，引起角膜上皮脱落、继发感染所导致的角膜炎症，其主观刺激症状明显，角膜知觉正常。

九、暴露性角膜炎（exposurekeratitis）

【诊断】

根据角膜暴露和角膜改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

神经麻痹性角膜炎：

是支配角膜感觉的三叉神经遭受破坏，使得角膜失去知觉和反射性瞬目的防御作用，以及角膜营养发生障碍，共同导致角膜上皮脱落，继而发生角膜感染。

与暴露性角膜炎鉴别要点是角膜知觉是否存在。

十、带状角膜变性（cornealband-shapeddegeneration）

【诊断】

根据慢性眼病或有钙、磷代谢紊乱的全身疾病史和临床表现，可以诊断。

【鉴别诊断】

中央部角膜斑翳：

角膜外伤或炎症恢复后的遗留的角膜瘢痕。

十一、大泡性角膜病变（cornealbullouskeratopathy）

常见于眼前节手术角膜内皮损伤后，无晶体眼的前疝玻璃体长期与角膜内皮广泛粘连，长期高眼压状态，各种角膜内皮营养不良的晚期等情况。

【诊断】

根据临床表现，特别是角膜的改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

角膜炎：

特别是基质角膜炎。

根据病史，角膜内皮镜及共聚焦显微镜检查可以鉴别。

十二、角膜营养不良

（一）颗粒状角膜营养不良（granularcornealdystrophy）

【诊断】

1.根据中年患者无明显原因双眼视力逐渐下降，及角膜基质层改变，可以诊断。

2.活体共聚焦显微镜检查有助于发现角膜的改变。

【鉴别诊断】

斑点状营养不良：

是一种最严重的角膜基质层营养不良，常在10岁前发病，进行性视力减退，无明显眼疼，角膜知觉减退，角膜基质变薄、弥漫性混浊，同时有散在的局限性、境界不清的白色斑块状混浊，由中央向周边进行性发展。

（二）斑点状角膜营养不良（macularcornealdystrophy）

【诊断】

根据患者无明显眼部疼痛，进行性视力减退，30岁后视力严重下降及角膜基质弥漫性、白色斑块混浊，可以诊断。

【鉴别诊断】

1.颗粒状营养不良：

也是角膜基质的营养不良，无角膜上皮糜烂。

中央部角膜前基质灰白色斑点状、雪花样混浊，混浊逐渐向深层扩展。

很少累及角膜边缘，非病变部位角膜透明。

2.格子状营养不良。

（三）格子状角膜营养不良（latticecornealdystrophy）

【诊断】

根据发病年龄和特征性角膜基质层改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

斑点状营养不良：

常在10岁前发病，进行性视力减退，无明显眼疼，角膜知觉减退，角膜基质变薄、弥漫性混浊，同时有散在的局限性、境界不清的白色斑块状混浊，由中央向周边进行性发展。

（四）Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchs’endothelialdystrophy）

【诊断】

根据临床表现可以诊断。

角膜内皮镜、共聚焦显微镜检查有助于确诊。

【鉴别诊断】

1.大泡性角膜病变:

由于各种原因造成角膜内皮失代偿，角膜基质及上皮下水肿，导致角膜上皮下水泡形成。

患眼视力下降，有明显的眼红、磨疼、畏光、流泪等刺激症状。

2.Meesmann's角膜营养不良:

出生时双侧角膜水肿。

3.虹膜角膜内皮综合征：

常单眼发病。

角膜内皮呈槌击金属状改变，角膜水肿、可有眼压升高、虹膜变薄、瞳孔变形。

十三、角膜软化症（keratomalacia）

食物中缺少维生素A、喂养不当、吸收不良、慢性腹泻或患有其它消耗性疾病如麻疹、肺炎时，常会导致维生素A缺乏，是诱发本病的重要因素。

【诊断】

根据维生素A缺乏史，夜盲、畏光等症状，结膜和角膜改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

1.视网膜色素变性：

有夜盲史，但眼底有骨细胞样色素沉着。

2.干燥综合征：

有眼干的症状，但无结膜干燥斑。

十四、角结膜皮样瘤（keratocojunctivaldermoidtumor）

【诊断】

根据出生时就发生，球结膜或角膜缘处圆形黄色实体肿物，可以诊断。

【鉴别诊断】

角膜皮样囊肿：

是一种先天性角膜异常。

组织学上其囊壁最内层为上皮，外层为真皮及皮下组织，也有皮肤附属器官。

囊肿内容物为皮脂腺分泌物及脱落的过度角化的上皮细胞。

多位于内侧睑裂区角膜缘，境界清晰，一般约数毫米大小，呈黄色、有光泽、有弹性的隆起物。

十五、角膜上皮内上皮癌（又称为Bowen病）（cornealintraepithelialepithelioma）

【诊断】

1.根据角膜缘或角膜上灰白色肿物，病程发展缓慢的特点，可以诊断。

2.根据组织病理学检查结果可以确诊。

【鉴别诊断】

角结膜鳞癌：

病变外观呈现菜花状，新生血管丰富，邻近球结膜充血明显。

病理活检可见癌细胞突破上皮基底膜，后期可破坏前弹力层侵入角膜实质层，也可经小梁入眼内，或沿淋巴及血管全身转移。

十六、圆锥角膜（keratoconus）

【诊断】

根据角膜特征性改变，可以诊断。

【鉴别诊断】

1.边缘性角膜变性：

是一种非炎症性、慢性角膜变性。

常于青年期发病，出现进行性视力减退，双眼同时或先后发病。

晚期因高度不规则散光，普通镜片或角膜接触镜均不能矫正视力。

病变位于角膜缘附近，角膜基质逐渐变薄，以角膜上缘多见，病变区伴有新生血管长入。

2.角膜边缘透明样变性：

是一种少见的非炎症性疾病，常发生于下方角膜周边部，多为双眼发病，病变区不伴有脂质沉积或新生血管形成。

3.球形角膜：

是一种先天性角膜发育异常，通常为静止性，不发展，无症状；全角膜变薄，尤其以中周部明显，角膜呈现球形扩大，显著前突，有时合并有高频率神经性听觉障碍。

青光眼专科

原发性急性闭角型青光眼【鉴别诊断】：

1.急性虹膜睫状体炎：

该类患者有眼痛、眼红、畏光、流泪、视物模糊，查体眼压正常，角膜后灰白色沉着物为羊脂状或中等大小，房水混浊，瞳孔缩小而不是散大，前房深度和房角均正常，对侧眼解剖结构正常。

该患者有眼压升高，双眼前房均浅，可排除该诊断。

2.原发性慢性闭角型青光眼，常表现为起病隐匿缓慢，常无症状，眼部检查亦有房角关闭和前房浅，多有明确的视野及眼底视神经损害，但一般很少出现青光眼急性发作史或发作后三联征。

本例患者有急性发作头痛眼痛等症状，且根据眼部检查，可排除。

3.继发性青光眼：

晶体膨胀、晶体溶解、晶体半脱位、前葡萄膜炎、外伤等引起的青光眼，也可出现眼压升高，甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征，根据患者病史及详细眼科检查可发现有明确的原发病或外伤史），且对侧眼多不具有浅前房的特点，本患者双眼具有同样的解剖特征，即前房浅，房角窄，故可以排除。

原发性慢性闭角型青光眼【鉴别诊断】：

1.原发性急性闭角型青光眼慢性期：

除具浅前房，窄房角以及青光眼视杯改变特征外，一般常见有急性发作症状史或发作后三联征：

内皮色素性KP或虹膜节段性萎缩，青光眼斑，瞳孔竖形散大。

本例未见如上阳性体征，且无急性发作症状史，可排除该诊断。

2.原发性开角型青光眼：

大部分为双眼发病，眼压渐近中等程度升高，眼压升高时房角仍开放，眼底见视盘病理性凹陷，盘沿变窄，视盘血管改变，青光眼性视野缺损。

该患者虽然发病亦隐匿，眼压高，但查体双眼前房浅，房角有粘连关闭，故可排除该诊断。

3.继发性青光眼：

晶体膨胀、晶体溶解、晶体半脱位、前葡萄膜炎等引起的青光眼，也可出现眼压升高，甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征，但一般都有发生青光眼的原发病，对侧眼不具有浅前房的特点，本患者双眼具有同样的解剖特征，即前房浅，房角窄，故可以排除。

原发性开角型青光眼【鉴别诊断】：

1.视神经乳头生理性大视杯：

眼压正常，多数患者双侧视杯对称，视乳头盘沿符合ISNT规律，无盘沿切迹和盘沿缺失，无视野缺损和视功能损害表现。

该患者眼压高，视神经功能出现青光眼特征性损害，故可排除。

2.原发性慢性闭角型青光眼：

起病隐匿缓慢，常无症状，眼底检查均可发现视神经损害，这点两者相似，但慢闭眼部检查有房角关闭和前房浅，该患者高眼压下房角为开角，且前房深度正常，故可排除。

3.继发性开角型青光眼：

患者的眼压升高继发于明确的眼内或全身的原发病，外伤或某些药物应用史，如继发于眼内炎症，晶体脱位，糖皮质激素的全身或局部应用史。

根据该患者病史及眼部检查结果，未见上述原发疾病，且否认激素应用史，故可排除。

正常眼压性青光眼【鉴别诊断】：

1.原发性开角型青光眼：

大部分为双眼发病，眼压渐进中等程度升高，眼底见视盘病理性凹陷，盘沿变窄，视盘血管改变，青光眼性视野缺损。

本患者多次眼压测量及24小时眼压测量均无眼压升高，可排除。

2.继发性开角型青光眼：

患者无葡萄膜炎病史，无明显外伤史及长期应用激素史等，可与鉴别。

3.缺血性视神经病变：

一般起病急，视力急骤下降，并伴有眼痛和头痛，视乳头苍白区大于凹陷区，视乳头表面可有出血或水肿，视野缺损常与生理盲点相连，常伴有颞动脉炎、动脉硬化、高血压等全身疾病。

该患者视力缓慢下降，眼底检查视乳头苍白区和凹陷区较一致，无视乳头水肿，边界清，故可排除。

4.其他神经、视神经疾病引起的视神经萎缩：

该患者头颅CT已经排除空蝶鞍症、垂体和颅内肿瘤等颅内病变，且否认烟和酒精长期摄入中毒史，入院梅毒检查阴性，故可排除。

晶体溶解性青光眼【鉴别诊断】：

1.晶体膨胀性青光眼：

本病由于晶体膨胀前后径增大所致，查体前房极浅，瞳孔固定，晶体前囊和瞳孔缘紧贴，房角大部分或全部关闭。

本例患者前房深，房角开放，房水和房角有灰白色或褐黄色点状物漂浮，可排除。

2.晶体过敏性青光眼：

有白内障手术史或晶状体外伤史，虹膜充血肿胀，有后粘连，瞳孔小，房水闪辉和细胞明显，眼内一般可以有残留的晶体皮质。

本患者否认手术及外伤史，且前房未见晶体皮质，故可排除。

3.晶体颗粒型青光眼：

有白内障手术史或晶状体外伤史，前房深，发作时前房仍开放，房水闪辉明显，房水中含大量肿胀的晶体皮质颗粒，并含有少量巨噬细胞和白细胞，可见虹膜周边前粘连。

本患