罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档.doc
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罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷
1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?
从不（跳到问题5）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗?
是否
3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？
（您有这种感觉的时间的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？
（您有这种感觉的时间的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？
）
从不（跳到问题9）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？
是否
7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？
（占胸痛次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？
（占胸痛次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？
从不（跳到问题12）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？
是否
11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？
是否
12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？
从不（跳到问题14）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？
是否
14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？
从不（跳到问题16）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？
是否
16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？
从不（跳到问题18）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？
是否
18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？
从不（跳到问题18）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？
（占疼痛或烧灼感次数的比例）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗?
是否
21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？
从不（跳到问题23）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?
是否
23、最近3个月内，您有呕吐吗？
从不（跳到问题32）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？
是否
25、您是否自己诱发过呕吐？
（占呕吐次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？
这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止
是否
27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？
是否
28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？
是否
29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？
是否
30，您是否使用大麻（“叶子”）？
从不（跳到问题32）偶尔使用频繁使用
31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？
是否我不知道，因为我没有停用大麻那么久
32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？
是否
34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？
（占食物反上来次数的百分比）？
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?
（占食物反上来次数的百分比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗?
是否
37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁（占食物反上来次的百分比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
38、最近3个月内，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁?
从不（跳到问题40）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？
是否
40、最近3个月内，您腹部（任何区域）疼痛或不适感有多频繁?
从不（跳到问题49）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
41、您在排便前后（指排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现的这种腹痛有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？
（占腹痛次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁（占腹痛次数的百分比）？
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有多频繁（占腹痛次数的百分
比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）？
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动（如上班、家务劳动和社交活动）有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?
（持续性是指疼痛在人清醒的
时候从不消失）？
是否
48、您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗了
是否
49、最近3个月内，您排干硬便或干球状便（粪便外观如下图的1型或2型）有多频繁（占全部排便次数的百分比）?
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
50、不使用泻药时，是否曾出现排干硬便或干球状便（1型或2型粪便）
否是
51、最近3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周3次有
多频繁?
（占周数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
52、最近3个月内，您排便费力有多频繁?
（占排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
53、最近3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁?
（占排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
54、最近3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？
（占排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
55、最近3个月内，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?
（占排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
56、您的便秘症状（问题49～55）在6个月前就开始了吗?
否是
57、您正在使用医生处方的止痛药?
否（跳到问题59）是
58、您的便秘症状（问题49～55）在您使用医生处方的止痛药后出现变化
的吗?
否是
59、最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便
或水样便（如图中6型或7型）有多频繁?
（占全部排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便（6型）和水样
便（7型）吗?
否，或极少是
61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁?
（占糊状便或水样便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗?
否是
63、在最近3个月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁?
（占排便次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
通常认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘，6型、7型表示您有腹泻
64、在最近3个月中，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观?
通常是便秘（图中1型或2型外观）通常是腹泻（图中6型或7型外观）
便秘和腹泻都有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻）
都不是，我从来或很少有大便异常
65、最近3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁?
从不（跳到问题67）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗?
否是
67、最近3个月内，最令您不适的症状是哪个？
腹痛糊状便或水样便，或一天内排便次数过多排便硬或多日不排便胀气或腹部不寻常的大
上述都不是，但有其他症状（请写出症状）
68、最近6个月内，您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁?
从不（跳到问题80）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?
（占疼痛发作次数的百
分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁?
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?
（占疼痛发作次数的百分比!
从不（跳到问题80）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁?
（占
疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
73.这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
74.这种疼痛可以通过变换体位（从卧位坐起，或由坐位站立）而缓解有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
75.这种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
76.这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
77.这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
78.这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？
（占疼痛发作次数的百分比）
0%（从不）10%20%30%40%
50%
60%70%80%90%100%（总是）
79.您的胆囊己经切除了吗?
否是
直肠和肛门症状
80．最近3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？
从不（跳到问题83）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
每日每日多次或持续存在
81.最近3个内，您出现这种大便失禁情况时，平均大便量有多少？
少量（仅沾污内裤）中等量（比沾污内裤多，但少于一次彻底的排便量）
大量（一次彻底的排便量）
82.这种大便失禁情况是在6个月前就开始了吗？
否是
83.最近3个月内，在您不排便时，直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？
（直肠是您大肠最后部分，就在肛门的上方）
从不（跳到问题87）
少于每月1日每月1日
每月2-3日每周1日
每周2-3日每周4-6日
84、这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间?
1分钟或更短1分钟以上，但短于30分钟30分钟或更长
85、:
这
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