医疗机构诊疗科目申请表.docx
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医疗机构诊疗科目申请表
表1
批准文号字（）第号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
主要负责人（章）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象；填写要求同4。
6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：
名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。
8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。
9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。
10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：
呼吸内科、消化内科”、“外科：
普通外科、神经外科”等。
12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
14、表4项目过多者可另加附页，
15、表5职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
16、表5医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
17、表5具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
18、表5管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
19、表5其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。
20、表5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
21、表6普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
22、表7出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。
未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
23、表7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
24、表7实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
25、表7实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
26、表7出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
27、表7出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
28、表7床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
29、表7床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
30、表7平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
31、表7平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
32、表7出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
33、表8
（1）医疗机构评审合格文件指卫生行政部门出具的评审合格的有关文件。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的资金证明由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的验资报告由会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）医疗用房建筑面积平面图指医院医疗用房整体布局图及每栋楼层各科室布局示意图，门诊部要提供各诊室布局图。
34、表9—11由卫生行政部门填写
表2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注（可填写申请变更的事项）
表3医疗机构诊疗科目申报核准表
代码
诊疗科目
编制床位
配备医师
配备护士
核查情况
备注
合计
正高
副高
主治
医师
合计
主管
护师
护士
□01
预防保健科
□02
全科医疗科
□03
内科
□03-01
呼吸内科专业
□03-02
消化内科专业
□03-03
神经内科专业
□03-04
心血管内科专业
□03-05
血液内科专业
□03-06
肾病学专业
□03-07
内分泌专业
□03-08
免疫学专业
□03-09
变态反应专业
□03-10
老年病专业
□03-11
其他
□04
外科
□04-01
普通外科专业
□04-02
神经外科专业
□04-03
骨科专业
□04-04
泌尿外科专业
□04-05
胸外科专业
□04-06
心脏大血管外科专业
□04-07
烧伤科专业
□04-08
整形外科专业
□04-09
其他
□05
妇产科
□05-01
妇科专业
□05-02
产科专业
□05-03
计划生育专业
□05-04
优生学专业
□05-05
生殖健康与不孕症专业
□05-06
其他
□06
妇女保健科
代码
诊疗科目
编制床位
配备医师
配备护士
核查情况
备注
合计
正高
副高
主治
医师
合计
主管
护师
护士
□06-01
青春期保健专业
□06-02
围产期保健专业
□06-03
更年期保健专业
□06-04
妇女心理卫生专业
□06-05
妇女营养专业
□06-06
其他
□07
儿科
□07-01
新生儿专业
□07-02
小儿传染病专业
□07-03
小儿消化专业
□07-04
小儿呼吸专业
□07-05
小儿心脏病专业
□07-06
小儿肾病专业
□07-07
小儿血液病专业
□07-08
小儿神经病学专业
□07-09
小儿内分泌专业
□07-10
小儿遗传病专业
□07-11
小儿免疫专业
□07-12
其他
□08
小儿外科
□08-01
小儿普通外科专业
□08-02
小儿骨科专业
□08-03
小儿泌尿外科专业
□08-04
小儿心胸外科专业
□08-05
小儿神经外科专业
□08-06
其他
□09
儿童保健科
□09-01
儿童生长发育专业
□09-02
儿童营养专业
□09-03
儿童心理卫生专业
□09-04
儿童五官保健专业
□09-05
儿童康复专业
□10
其他
代码
诊疗科目
编制床位
配备医师
配备护士
核查情况
备注
合计
正高
副高
主治
医师
合计
主管
护师
护士
□11
眼科
□11-01
耳鼻咽喉科
□11-02
耳科专业
□11-03
咽喉科专业
□11-04
其他
□12
口腔科
□12-01
口腔内科专业
□12-02
口腔颌面外科专业
□12-03
正畸专业
□12-04
口腔修复专业
□12-05
口腔预防保健专业
□12-06
其他
□13
皮肤科
□13-01
皮肤病专业
□13-02
性传播疾病专业
□13-03
其他
□14
医疗美容科
□15
精神科
□15-01
精神病专业
□15-02
精神卫生专业
□15-03
药物依赖专业
□15-04
精神康复专业
□15-05
社区防治专业
□15-06
临床心理专业
□15-07
司法精神专业
□15-08
其他
□16
传染科
□16-01
肠道传染病专业
□16-02
呼吸道传染病专业
□16-03
肝炎专业
□16-04
虫媒传染病专业
□16-05
动物原性传染病专业
□16-06
蠕虫病专业
代码
诊疗科目
编制床位
配备医师
配备护士
核查情况
备注
合计
正高
副高
主治
医师
合计
主管
护师
护士
□16-07
其他
□17
结核病科
□18
地方病科
□19
肿瘤科
□20
急诊医学科
□21
康复医学科
□22
运动医学科
□23
职业病科
□23-01
职业中毒专业
□23-02
尘肺专业
□23-03
放射病专业
□23-04
物理因素损伤专业
□23-05
职业健康监护专业
□23-06
其他
□24
临终关怀科
□25
特种医学与军事医学科
□26
麻醉科
□30
医学检验科
□30-01
临床体液、血液专业
□30-02
临床微生物学专业
□30-03
临床生化检验专业
□30-04
临床免疫、血清学专业
□30-05
其他
□31
病理科
□32
医学影像科
□32-01
X线诊断专业
□32-02
CT诊断专业
□32-03
磁共振成像诊断专业
□32-04
核医学专业
□32-05
超声诊断专业
□32-06
心电诊断专业
□32-07
脑电及脑血流图诊断专业
□32-08
神经肌肉电图专业
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