山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表.docx

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山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表

附件：

山西省工程招标代理机构资格动态考核

申请表

企业名称：

填表日期：

年月日

山西省建设厅制

一、工程招标代理机构基本情况

机构名称

联系电话

经济性质

成立时间

年月日

营业执照注册号

开户银行及帐号

注册资金

　　　　　　　　　　　　　　　　万元

详细地址

　（省）　　（市）　　县（区、市）

街（路、道、巷、乡、镇）　　号（村）

邮政编码

法定代表人

是否本单位专职人员

学历

电话

技术经济

负责人

是否本单位专职人员

职称或执业注册资格

从事工程管理年限

年

财务负责人

是否本单位专职人员

学历

电话

具有中级以上职称或者

相应执业注册资格人员　　　　　人

其中具有造价工程

师执业资格人员　　　　　人

其中具有3年代

理资格以上人数人

具有工程建设类执

业注册资格人数人

营业

范围

主营

兼营

资金

及经

营情

况

资产总额　　万元

资本金　　　　　　万元

流动资金　　　　　万元

国家资本金　　　　万元

利润总额　　　　　万元

所有者权益　　万元

法人资本金　　　　万元

所得税　　　　　　万元

负债总额　　　万元

个人资本金　　　　万元

净利润　　　　　　万元

外商资本金　　　　万元

实收资本　　　　　万元

资产负债率　　%

营业盈余　　　　　万元

资本收益率　　　　　%

近三年内代理招标的工程累计中标金额　　　　万元

现资格等级

现资格批准时间

年月日

现资格证书编号

二、工程招标代理机构出资人（单位）简况

序号

出资人（出资单位）

身份证号（营业执照注册号）

出资额（万元）

合计

万元

三、工程招标代理机构法定代表人简况

姓名

性别

出生期

年月日

照

片

身份证证件名称

身份证

件号日码

职务

职称

职称

证号

文化

程度

毕业

时间

年月日

毕业

院校

所学

专业

执业注

册资格

执业注册

资格证书号

是否本单位专职人员

工程管理资历

　　　　　　　　年

传真

区号及电话

手机

工

作

简

历

由何年月日至何年月日

在何单位从事何工作、任何职

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

本　人　签　章　：

　　年　　月　　日　　

四、工程招标代理机构技术经济负责人简况

姓名

性别

出生期

年月日

照

片

身份证证件名称

身份证

件号日码

职务

职称

职称

证号

文化

程度

毕业

时间

年月日

毕业

院校

所学

专业

执业注

册资格

执业注册

资格证书号

是否本单位专职人员

工程管理资历

　　　　　　　　年

传真

区号及电话

手机

工

作

简

历

由何年月日至何年月日

在何单位从事何工作、任何职

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

本　人　签　章　：

200　　年　　月　　日　　

五、工程招标代理机构财务负责人简况

姓名

性别

出生期

年月日

照

片

身份证证件名称

身份证

件号日码

职务

职称

职称

证号

文化

程度

毕业

时间

年月日

毕业

院校

所学

专业

执业注

册资格

执业注册

资格证书号

是否本单位专职人员

工程管理资历

　　　　　　　　年

传真

区号及电话

手机

工

作

简

历

由何年月日至何年月日

在何单位从事何工作、任何职

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

年　月日至年　月日

本　人　签　章　：

200　　年　　月　　日　　

六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单

序号

姓名

性

别

出生日期

是否

离退

休

学历

身份证

号码

现从事专业

职称

职称证号

执业

资格

执业注册资格证号

毕业时间

毕业院校及

所学专业

联系

电话

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

七、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单

序号

姓名

性

别

出生

日期

是否

离退

休

学历

身份证

号码

现从事专业

职称或执业资格

职称证号或执业注册资格证号

原工作单位

毕业

时间

毕业院校及

所学专业

联系

电话

是否

兼职

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

八、技术经济专家库

序号

姓名

工作单位

职称

职称

证号

执业注册资格

执业注册资格证书号

专业及

突出业绩

联系区号及电话

是否离退休

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

九、工程招标代理机构营业场所、

设施、办公条件和管理规章制度情况

十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）

十一、工程招标代理机构简历

十二、近三年内承担过的主要招标代理项目

序号

工程名称

委托单位

招标代理内容

代理开始日期

代理终止日期

招标代理工程中标金额（万元）

中标通知

书编号

委托单位联系人

委托单位电话

委托人

评价意见

1

2

3

4

5

6

7

8

近三年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计个

近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计个

近三年内代理招标的工程累计中标金额万元

十三、各级主管部门考核意见

市级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录：

（公章）

年月日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

（公章）

年月日

省级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录：

（公章）

年月日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

（公章）

年月日