【A3950103】血站申请变更登记注册书及示范性文本.doc
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血站申请变更登记注册书
血站名称
登记号
（卫生机构分类代码）
法定代表人
（主要负责人）
申请日期年月日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
血站类别
业务项目
采供血范围
非独立的分支机构
（名称、地址、电话）
固定采血点
（名称、地址、电话）
流动采血车
（车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码）
储血点
（名称、地址、电话）
备注：
（二）变更理由及上级主管部门意见
联系人：
电话：
邮编：
申请变更登记理由：
保证书
本单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人签字：
年月日年月日
上级主管部门签署意见
年月日（章）
（三）审批意见表
审查人员意见
具体核准事项见下页。
承办人签字：
年月日
复核人签字：
年月日
行政审批办公室领导意见
签字：
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
签字：
年月日
（四）核准变更登记事项
登记号（卫生机构分类代码）：
机构名称：
血站类别
地址
法定代表人
（主要负责人）
业务项目
采供血范围
一般血站非独立的分支机构
名称
地址
电话
固定采血点
名称
地址
电话
流动采血车
车辆所属单位
厂牌型号
车辆类型
车牌号码
储血点
名称
地址
电话
执业许可证号：
字[]号
有效期限：
年月日至年月日
血站申请变更登记注册书
（示范文本）
血站名称：
╳╳县╳╳血站
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
登记号
（卫生机构分类代码）
法定代表人：
张╳╳
（主要负责人）
申请日期2007年5月3日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
╳╳血站
╳╳血站
地址
╳╳市╳╳路╳╳号
╳╳市╳╳路╳╳号
法定代表人
（主要负责人）
王╳╳
张╳╳
所有制形式
全民所有制
全民所有制
业务项目
采集、提供临床用血
采集、提供临床用血
采供血范围
╳╳市
╳╳市
非独立的分支机构
（名称、地址、电话）
无
无
固定采血点
（名称、地址、电话）
无
无
流动采血车
（车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码）
无
无
储血点
（名称、地址、电话）
无
无
备注：
（二）变更理由及上级主管部门意见
联系人：
黄立电话：
0771－5871526 邮编：
532110
申请变更登记理由：
原法定代表人调离本单位，现上级主管部门任命张╳╳为新的法定代表人。
保证书
本单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人签字：
年月日年月日
上级主管部门签署意见
年月日（章）
（三）审批意见表
审查人员意见
具体核准事项见下页。
承办人签字：
年月日
复核人签字：
年月日
行政审批办公室领导意见
签字：
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
签字：
年月日
（四）核准变更登记事项
登记号（卫生机构分类代码）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构名称：
血站类别
地址
法定代表人
（主要负责人）
业务项目
采浆区域（范围）
一般血站非独立的分支机构
名称
地址
电话
固定采血点
名称
地址
电话
流动采血车
车辆所属单位
厂牌型号
车辆类型
车牌号码
储血点
名称
地址
电话
执业许可证号：
字[ ] 号
有效期限：
年月日至年月日
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