医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价操作指南供参考模板.docx

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医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价操作指南供参考模板

医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价操作指南

（供参考）

二级及以上医院传染病防治监督检查评价

一、综合管理（共5分）

1、建立传染病防治管理组织（1分）

（1）法律依据：

《中华人民共和国传染病防治法》第二十一条第二款、《消毒管理办法》 第四条、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第二十八条、《医疗废物管理条例》第八条、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第二条第二款、《病原微生物实验室生物安全管理条例》第四十二条、《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》卫医发〔2004〕292号。

（2）检查内容：

①有传染病防治工作领导组织。

由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成，承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。

②有相应部门和人员负责具体工作，职责明确。

传染病疫情报告管理部门和专职疫情报告人员。

主要负责本单位传染病疫情报告卡的收发、核对、报告。

传染病疫情控制部门：

a.综合医院应设立感染性疾病科，属于临床业务科室，由发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合设立，负责本医疗机构传染病的分诊工作和感染性疾病治疗，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理;其它医疗机构应当设立传染病分诊点；b.医院感染管理组织：

设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;c.传染病疫情应急处置队伍，人员配备齐全，设备、药品到位。

消毒管理组织、部门（医院感染科）：

主要负责根据本《消毒技术规范》等要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序和消毒灭菌效果监测方案，并具体落实；对医院消毒隔离制度执行情况进行检查；对医务人员进行消毒隔离知识培训和职业卫生防护进行指导；对消毒产品相关证明进行审核等。

医疗废物管理部门（医疗废物监控部门）：

负责指导、检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作；对从事医疗废物管理工作相关人员进行培训。

生物安全管理部门（生物安全管理委员会）：

实验室的设立单位及其主管部门负责实验室日常活动的管理，承担建立健全安全管理制度，检查、维护实验设施、设备，控制实验室感染的职责。

负责咨询、指导、评估、监督实验室的生物安全相关事宜。

实验室负责人是生物安全第一责任人。

（3）检查方法：

查阅文件、核实人员、实地核查。

（4）结果评价：

有领导组织和各部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。

（5）监督关键点：

人员与实际相符，职责、制度落实。

2、健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案（3分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第三十条第一款、第三十一条、第三十九条，《病原微生物实验室生物安全管理条例》第四十三条、第四十四条、第四十五条、《消毒管理办法》 第四条、第九条，《医疗废物管理条例》第七条、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四条、第五条；《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第一款第

（一）项。

（2）检查内容：

①传染病疫情报告制度：

内容应当包括传染病诊断、登记、报告、异常信息的快速反馈、自查等方面。

要点：

疫情管理制度包括自查制度、奖惩制度、新上岗医生培训制度、门诊和入院及检验登记制度、对疫情管理科室管理的制度等制度规范，执行首诊负责制。

②传染病疫情控制度及应急预案：

预检、分诊规章制度和工作流程，综合性医院的根据《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》（卫办医发〔2004〕166号）制定有关制度。

③生物安全管理制度及应急预案：

查阅安全管理体系文件包括管理手册、程序文件、说明及操作规程、记录等文件，应有供现场工作人员快速使用的安全手册。

要点：

高致病性病原微生物实验室安全保卫制度；高致病性病原微生物实验室感染应急处置预案及向所在地省级卫生计生行政部门备案的资料；菌（毒）种管理制度。

④消毒隔离制度：

查阅文件资料、工作计划及检查记录。

要点：

根据医疗服务环节不同特点，制定消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测制度；院感科各项管理制度、相关科室消毒隔离的工作制度及工作流程；消毒产品进货检查验收制度。

⑤医疗废物处置管理制度及应急预案：

法定代表人为第一责任人；产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求、内部运送医疗废物的规定和医疗废物交由医疗废物处置单位的交接、登记规定；工作人员职业卫生安全防护、培训与健康检查规定；医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置方案。

（3）检查方法：

查阅文件和相关记录。

（4）结果评价：

制度和预案齐全，内容无明显错误，得3分；制度或应急预案，缺一项，扣0.5分，扣完为止；内容有明显错误的，每一处扣0.5分.

（5）监督关键点：

见上述检查内容和制度与本院实际情况相符。

3、开展综合评价自查（1分）

（1）法律依据：

（略）

（2）检查内容：

对照二级以上医院传染病防治监督检查评价表开展自查和综合评价情况。

（3）检查方法：

查阅自查记录。

（4）结果评价：

开展得1分；不开展得0分。

（5）监督关键点：

二级以上医院传染病防治监督检查评价表自我打分情况。

4、本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者己经宣布消灭的病原微生物相关实验活动（关键项）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第三十一条第二款、《医疗废物管理条例》第十四条第一款、《消毒管理办法》第六条、《病原微生物实验室生物安全管理条例》第二十八条。

（2）检查内容：

是否存在上述情况。

（3）检查方法：

查登记记录、相关资料、看现场。

可查阅监督单位本年度的行政处罚案卷和投诉举报情况等；可结合评价表中对其它内容检查时进行现场监督。

（4）结果评价：

发现有任何一项存在问题，该单位综合评价为重点监督机构。

（5）监督关键点：

①本年度是否存在任何一项问题；②记录、登记资料及现场实景是否证实不存在发生任何一项事情。

二、预防接种*（共10分，或合理缺项）

1、接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定（重点项）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十一条第一款第

（一）、

（二）项，第二十一条第二款；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

是否持有效的《医疗机构执业许可证》，经县级以上卫生计生部门认定。

（3）检查方法：

核查《医疗机构执业许可证》等相关批准文件且有效性。

（4）结果评价：

《医疗机构执业许可证》有效且接种门诊经县级以上卫生计生部门认定，为合格；其中一项不符合要求即整体不得分。

（5）监督关键点：

接种单位资质。

2、疫苗的接收、购进、使用登记和报告等记录齐全（2分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十三条第一款、第十四条第一款，第二十九条；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

是否建立疫苗的接收、购进、分发、供应登记；是否制定疫苗购买计划，是否对接种情况进行登记，并向所在地的县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告。

接种单位在完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，是否向原疫苗分发单位报告，并说明理由；记录应当保存至超过疫苗有效期2年备查。

（3）检查方法：

查看记录资料，内容是否完整。

（4）结果评价：

登记或报告内容完整，得2分，不规范得1分，否则不得分。

（5）监督关键点：

①接收、购进、分发、供应疫苗的数量、批号、生产单位等相关信息是否登记在册，各类信息是否齐全；②核实接种情况登记说明，包括接种量、破损量、库存量等；③核实是否向所在地的县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告，查报告内容是否真实有效；④核实剩余第一类疫苗是否向原疫苗分发单位报告，并说明理由。

3、及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应（2分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十二条；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应处理记录及报告情况。

（3）检查方法：

查阅疑似预防接种异常反应报告卡、处理记录等。

（4）结果评价：

有及时处理记录，报告程序、时限、内容符合要求，得2分；不规范，得1分；否则不得分。

（5）监督关键点：

对预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应是否及时、合理的处置；是否向所在地的县级人民政府卫生主管部门、药品监督管理部门进行报告，报告内容是否符合规范。

4、购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业的证明文件（2分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第十七条第二款、第二十三条；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

疫苗证明文件，包括由疫苗生产药品检验机构每批次检验合格证或审核批准证明复印件（要有企业印章），疫苗储存、运输全过程的温度监测记录，进口疫苗的药品通关单复印件（要有企业印章）证明文件，是否保存至超过疫苗有效期2年。

（3）检查方法：

结合接收登记查阅证明文件。

（4）结果评价：

证明文件齐全，得2分；发现有一种疫苗无证明文件，扣1分；否则不得分。

（5）监督关键点：

在接收或者购进疫苗时，索取疫苗生产企业的证明文件是否齐全；证明文件是否保存至超过疫苗有效期2年。

5、人员经预防接种专业培训并考核合格上岗（2分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十一条第一款第

（二）项；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

预防接种的人员执业资格证明和接种上岗证。

（3）检查方法：

抽查预防接种门诊或产科接种人员的执业资质证明和接种上岗证。

（4）结果评价：

接种人员执业资质证明和接种上岗证齐全，得2分；否则不得分。

（5）监督关键点：

从事预防接种的人员与考核合格证相符，并均持有有效的执业资格。

6、接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法（1分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十四条；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

是否在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法。

（3）检查方法：

实地查看，核实第一类疫苗的品种和接种方法与实际是否一致。

（4）结果评价：

公示且第一类疫苗的品种和接种方法符合要求，得1分；否则不得分。

（5）监督关键点：

①在接种场所的显著位置是否公示第一类疫苗的品种和接种方法；②公示的第一类疫苗品种是否齐全，接种方法是否符合规范。

7、医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况（1分）

（1）法律依据：

《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条第一款；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：

接种工作人员在实施接种前告知和询问情况。

（3）检查方法：

抽查接种记录，核对告知单签名。

（4）结果评价：

接种记录与告知对象一致，得1分；否则不得分。

（5）监督关键点：

①核实是否有告知记录，告知内容是否齐全；②核实是否有询问记录，询问内容是否齐全。

三、法定传染病疫情报告（共15分）

1、专人负责疫情报告（3分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第二十一条第二款，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第（三）项，《传染病信息报告管理规范（2015年版》。

（2）检查内容：

具体部门和专（兼）职人员负责传染病疫情报告；二级及以上医院必须配备2名或以上专（兼）职人员负责。

（3）检查方法：

查阅文件，确定具体部门（一般由防保科负责）和专（兼）职人员负责传染病疫情报告且与实际工作相符，并有具体的工作职责；可请专（兼）职人员现场登录并操作网络直报系统。

（4）结果评价：

有指定具体部门和专（兼）职人员负责传染病疫情报告的，得3分，否则不得分。

（5）监督关键点：

①是否有正式文件；②是否明确传染病报告管理职责（审核、订正、补报、查重等）。

2、配备网络直报设施、设备并保证网络畅通（3分）

（1）法律依据：

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第（三）项，《传染病信息报告管理规范（2015年版》。

（2）检查内容：

网络直报设施设备配置齐全；直报网络能够正常运行；疫情报告人员操作熟练。

（3）检查方法：

网络直报专用计算机、上网设备、疫情报告专用电话或传真机、操作系统、防病毒软件等；查看疫情报告人员操作演示。

（4）结果评价：

网络直报设施设备配置齐全且报告人员演示熟练，得3分；设施设备不全或操作不熟练，不得分。

（5）监督关键点：

①网络直报设施设备配置情况；②疫情报告人员操作掌握情况。

3、存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报（重点项）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第三十条、第三十七条，《突发公共卫生事件应急条例》第二十一条，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十六条。

（2）检查内容：

传染病疫情报告是否存在瞒报、缓报或谎报。

（3）检查方法：

抽查医疗机构重点临床科室（肠道门诊、发热门诊、皮肤科、内科等）门诊日志或住院登记中属于法定传染病报告的病例和传染病报告信息（患者基本信息、病种、时限、签名等）进行核对，查看是否存在传染病瞒报、缓报或谎报；疾控中心传染病疫情检查情况通报。

（4）结果评价：

发现传染病疫情瞒报、缓报或谎报现象，此项整体不合格。

（5）监督关键点：

发现漏报的前提下，对漏报原因进行调查分析。

4、传染病疫情报告卡填写符合要求（3分）

（1）法律依据：

《传染病信息报告管理规范（2015年版）》。

（2）检查内容：

传染病报告卡（纸质或电子）的完整性及准确性。

（3）检查方法：

每家单位抽查10份传染病报告卡，核对患者基本信息、病种、报告时限、填报人签名，是否有错项、漏项或逻辑错误等；纸质报告卡是否用A4纸打印，是否使用钢笔或签字笔填写；电子报告卡是否有标准的电子签名和时间戳；对报告的疑似病例，是否及时进行了排除或确诊等。

（4）结果评价：

传染病报告卡完整准确，得3分；否则不得分。

（5）监督关键点：

核对报告卡项目是否填写完整并准确。

5、检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录（3分）

（1）法律依据：

《传染病信息报告管理规范（2015年版）》。

（2）检查内容：

检验科、放射科设置的阳性检验检测结果登记记录。

（3）检查方法：

查看检验科、放射科设置的阳性检验检测结果登记记录与防保科的传染病报告信息核对。

（4）结果评价：

检验科、放射科设置的阳性检验检测结果登记记录真实齐全，得3分；登记记录与传染病报告信息不符，得1分；无登记本或记录与实际不符，不得分。

（5）监督关键点：

登记本及反馈信息的验证。

6、开展疫情报告情况自查并有记录（3分）

（1）法律依据：

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范（2015年版）》。

（2）检查内容：

自查制度、自查记录、整改措施、奖惩及自查总结等内容。

（3）检查方法：

查看医院的自查制度及落实情况，自查记录、整改措施、自查总结等。

（4）结果评价：

有自查制度，定期开展自查，且自查内容完整，整改措施有效，得3分；否则不得分。

（5）监督关键点：

定期开展自查记录，一般二级及以上医疗机构每月一次。

四、传染病疫情控制（共15分）

1、建立预检、分诊制度（2分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第五十二条第二款，《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第二条第一款。

（2）检查内容：

医疗机构制定的传染病预检、分诊制度和应急预案等。

（3）检查方法：

查看传染病预检、分诊制度相关规章制度文件。

（4）结果评价：

制定有传染病预检、分诊制度，得2分；否则，不得分。

（5）监督关键点：

各部门是否分工明确，职责到位；重要的工作流程、报告电话、操作程序是否到位。

2、规范设置感染性疾病科（3分）

（1）法律依据：

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第二条第二款、第四款；《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》。

（2）检查内容：

二级及以上综合医院应设立有感染性疾病科。

感染性疾病科应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

感染性疾病科门诊应当设立独立的挂号室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间。

（3）检查方法：

实地查看感染性疾病科的设置，是否标识明确，相对独立，有良好的通风设施，功能分区是否满足消毒隔离条件。

（4）结果评价：

按规定设置感染性疾病科，得3分;设置有但不规范得1分;否则，不得分。

（5）监督关键点：

①感染性疾病科设置是否满足消毒隔离基本要求；②是否有相应的功能区域（室）。

3、落实预检、分诊工作（2分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第五十二条第二款。

（2）检查内容：

预检、分诊配备专岗医、护、检验人员等，对相关医务人员进行培训。

是否按卫生计生行政部门要求的时间开设肠道门诊。

预检护士询问就诊患者流行病学史并测量体温。

给呼吸道感染病人和陪同人员发放口罩，并引导患者到指定地点候诊。

（3）检查方法：

①现场查看感染性疾病科的运行情况，询问预检分诊责任人员，抽查感染性疾病科的门诊日志。

②查门诊日志或医院管理系统是否有其他科室诊治传染病病人或疑似传染病病人。

（4）结果评价：

有专岗医护人员和接诊记录得2分；不规范得1分；否则，不得分。

（5）监督关键点：

①预检分诊在医疗机构入口明显处；②导引标志明显；③预检护士熟悉流行病学史询问，对病人进行流行病学史询问和体温检测，并进行登记；④预检分诊处配备口罩等防护用品。

4、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施（2分）

（1）法律依据：

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第八条。

（2）检查内容：

从事传染病防治的医护人员相应等级（一级、二级、三级）的卫生防护措施，为疑似呼吸道传染病就诊患者及陪诊人员提供口罩，并提供手卫生及手消毒设施。

（3）检查方法：

现场查看医护人员、就诊患者及陪护人员的卫生防护是否采取标准预防措施。

（4）结果评价：

医护人员、就诊患者及陪护人员防护卫生措施符合相应要求，得2分；不规范，扣1分；否则，不得分。

（5）监督关键点：

①医务人员的个人防护是否做到标准预防；②是否为呼吸道发热病人及陪同人员发放口罩。

5、发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录（重点项）。

（1）法律依据：

《传染病防治法》第五十二条，《突发公共卫生事件应急条例》第三十九条。

（2）检查内容：

医疗机构具备救治能力的，是否为病人提供诊疗；医疗机构不具备传染病救治能力时，及时将病人转诊至具备救治能力的医疗机构，并将病例复印至相应的医疗机构。

转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照规定使用专用车辆。

（3）检查方法：

查看门诊登记记录；筛查的传染病病人、疑似传染病病人，是否进行正确诊治和转诊。

（4）结果评价：

此项不合格则该项目整体不得分。

（5）监督关键点：

①定点医疗机构填报传染病报告卡；②非定点医疗机构实施转诊；③转诊使用专用的转运车辆。

6、对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备符合要求（3分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第三十九条第一款、第三款。

（2）检查内容：

设有隔离控制场所，安装有纱门、纱窗等防蝇、防蚊设施，有良好的通风设施。

不同种类传染病患者分室安置，疑似患者单独安置。

诊室内安装有空气消毒和非手触式洗手装置等洗手消毒设施，配备痰盂、医疗废弃物收集箱等卫生设施。

常规用品、采血及肛拭器具、防护用品、抢救物品及消毒用品的备用情况。

（3）检查方法：

现场查看隔离控制场所、设施设备，检查消毒记录。

（4）结果评价：

有场所、设施设备及使用记录得3分；不规范得1分；否则，不得分。

（5）监督关键点：

①隔离场所的设置是否按照三区（清洁区、潜在污染区、污染区）分隔，界线清楚，标识明显；②医务人员通道和病人通道是否分开设置；③患者或疑似患者是否分室或单独安置。

7、被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处理（3分）

（1）法律依据：

《传染病防治法》第三十九条第四款，《消毒管理办法》第八条。

（2）检查内容：

对本医疗机构内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的情况。

（3）检查方法：

现场询问相关人员对病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的情况。

查阅对传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录。

查阅被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处理的记录。

（4）结果评价：

有场所、物品、运送车辆及工具、医疗废物、污水实施消毒或无害化处理的记录得3分；否则，不得分。

（5）监督关键点：

所采用的消毒方法是否正确，消毒剂配置浓度、作用时间是否正确，消毒人员是否经过培训等。

五、消毒隔离（共25分）

1、消毒隔离知识培训（2分）

（1）法律依据：

《消毒管理办法》第五条。

（2）检查内容：

是否开展针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训。

（3）检查方法：

查阅培训计划和按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况，可以查阅培训工作的相关记录，包括培训内容、时间、培训方式、参加培训人员签到等。

（4）结果评价：

有培训计划并有相关记录，得2分；培训计划或培训记录不全，扣1分；否则不得分。

（5）监督关键点：

医院感染专业人员、医护人员的消毒隔离专业知识的培训情况；院感管理专兼职人员培训考核资料。

2、消毒产品进货检查验收（1分）

（1）法律依据：

《消毒管理办法》第七条。

（2）检查内容：

消毒产品索证情况和核实检查证件的合法性、有效性和与产品的一致性情况。

（3）检查方法：

现场抽查供应室、口腔科或内镜室等使用的若干消毒产品，要求医院提供各证件，并核对。

①证明材料。

国产消毒产品：

消毒产品生产企业卫生许可证（复印件）、国家卫计委（原卫生部）颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）或卫生安全评价报告，其中卫生安全评价报告中的评价资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、生产企业卫生许可证。

（所有复印件均应加盖持有机构的公章，下同）。

进口消毒产品：

在华责任单位的资质证明材料（复印件）、国家卫计委（原卫生部）颁发的进口消毒产品卫生许可批件（复印件）或卫生安全评价报告；其中卫生安全评价报告中的评价资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。

②核对。

核实国产消毒产品与产品卫生许可批件或卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证标注的生产企业名称、产品类别是否一致，进口消毒产品卫生许可批件或卫生安全评价报告标注的在华责任单位名称、产品类别是否一致；检查消毒产品进货记录和有效期；检查消毒产品标签（铭牌）、说明书。

（4）结果评价：

索证齐全并合法有效得1分，一项不全扣0.5分，直至该项扣完。

（5）监督关键点：

生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告与使用的产品是否相符。

3、人员防护设施规范使用（2分）

（1）法律依据：

《消毒管理办法》第五条、《医院感染管理办法》第十三条、第十五条。

（2）检查内容：

科室人员防护设施、设备配备情况；医务人员、操作工人和患者按照标准预防原则采取的个人防护情况。

（3）检查方法：

现场对病房、供应室、口腔科等重点科室进行检查，必要时采样检测。

（4）结果评价：

设施设备齐全并规范使用得2分；一项不齐全或不规范扣1分，直至扣完。

（5）监督关键点：

病房、口腔科、治疗室、注射室等手卫生设施设备（流动水洗手池、洗手液、干手设施、洗手图）的配备；快速手消剂的配备；医务人员接触每个患者前后是否做到手卫生。

口腔科医务人员是否戴口罩、帽子，可能发生血液、体液喷溅时是否佩戴护目镜或防护面罩；供应中心、口腔科、内镜室清洗工人有无穿戴口罩、帽子、防水围裙、手套。