标准化记录表式汇编09.9.9.doc
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安全标准化记录表式汇编LDSB/AQ-D-001版号/修改状态A-01
连云港金邦化工有限公司
安全标准化记录表式汇编
依据标准AQ3013-2008
《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》要求编写
（第A版）
受控状态：
文件编号：
LDSB/AQ-D-001
分发号：
编写
审核
批准
2009年9月18日发布2009年9月21日实施
目录
1、文件发放领用登记表LDSB/AQ-4-001……………….
２、文件更改申请单LDSB/QESC-QDR002
３、文件更改记录LDSB/QESC-QDR003
４、文件销毁申请单LDSB/QESC-QDR004
５、文件留用申请单LDSB/QESC-QDR005
６、文件归档登记表LDSB/QESC-QDR006
７、文件借阅申请单LDSB/QESC-QDR007
８、文件和资料销毁清单LDSB/QESC-QDR008
９、变更审批和验收管理登记表LDSB/AQ-4-002
10、作业条件危险性评价表LDSB/AQ-02-001
11、法律法规和相关要求评价表LDSB/AQ-02-002
12、适用标准符合性评价表LDSB/AQ-02-003
13、综合性（节假日）安全检查表LDSB/AQ-4-002
14、夏季安全生产检查表LDSB/AQ-4-003
15、冬季安全生产检查表LDSB/AQ-4-004
16、值班记录LDSB/AQ-4-005
17、专职安全员日常检查记录LDSB/AQ-4-006
18、应急设施检查表LDSB/AQ-4-007
19、关键装置、重点部位安全监控管理检查表LDSB/AQ-4-008
20、关键装置、重点部位工艺安全管理检查表LDSB/AQ-4-009
21、关键装置、重点部位设备安全管理检查表LDSB/AQ-4-010
22、关键装置、重点部位电气安全管理检查表LDSB/AQ-4-011
23、关键装置、重点部位仪表安全管理检查表LDSB/AQ-4-012
24、关键装置、重点部位消防安全管理检查表LDSB/AQ-4-013
25、关键装置、重点部位联系人安全管理汇总表LSSB/AQ-4-14
26、外来施工人员登记表LDSB/AQ-4-015
27、安全活动签到表LDSB/AQ-4-016
28、安全费用审批表LDSB/AQ-4-017
39、风险控制措施汇总表LDSB/AQ-4-018
30、职业卫生防护设施巡回检查记录LDSB/AQ-4-019
31、作业场所危害因素检测记录LDSB/AQ-4-020
32、重大危险源检查记录LDSB/AQ-4-021
33、承包商安全监督检查记录LDSB/AQ-4-022
34、变更申请表LDSB/AQ-4-023
35、整改措施计划表LDSB/AQ-4-024
36、隐患整改通知单LDSB/AQ-4-025
37、专项（防雷防静电）检查表LDSB/AQ-4-026
38、来访人员登记表LDSB/AQ-4-027
39、车辆出入登记表LDSB/AQ-4-028
39、危险化学品道路运输车辆检查记录LDSB/AQ-4-029
40、动火安全作业证LDSB/AQ-4-030
41、动火作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-030-1
42、高处作业安全许可证LDSB/AQ-4-031
43、高处作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-031-1
44、吊装作业安全许可证LDSB/AQ-4-032
45、吊装作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-032-1
46、进入受限空间作业安全许可证LDSB/AQ-4-033
47、进入受限空间作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-033-1
48、抽堵盲板作业安全许可证LDSB/AQ-4-034
49、抽堵盲板作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-034-1
50、动土作业安全许可证LDSB/AQ-4-035
51、动土作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-035-1
52、断路作业安全许可证LDSB/AQ-4-036
53、断路作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-036-1
54、重大设备检修作业安全许可证LDSB/AQ-4-037
55、重大设备检修作业风险分析和安全措施LDSB/AQ-4-037-1
56、自评工作实施计划表LDSB/AQ-4-038
57、月度安全考核表LDSB/AQ-4-039
58、班组安全活动记录LDSB/AQ-4-040
59、仓库巡回检查记录LDSB/AQ-4-41
60、相关方安全告知表LDSB/AQ-4-042
61、法律法规传达相关方记录表LDSB/AQ-4-043
62、三级安全教育流转卡LDSB/AQ-4-044
63、工艺记录常规检查表LDSB/AQ-4-045
64、应急门开启记录表LDSB/AQ-4-046
76
XXXXX有限公司
文件发放领用登记表
LDSB/AQ-4-001
序号
文件名称
文件编号
受控
状态
份数
领用
部门
领用
日期
领用
人签名
分发号
收回
日期
收回人
编制人/日期：
批准人/日期：
文件更改申请单
编号:
LDSB/QESC-QDR002
文件名称
文件编号
申请部门
1.更改前内容（可另附页）：
见附件
2.更改后内容（可另附页）：
见附件
3.申请更改理由（可另附页）:
申请人/日期:
旧文件收回日期
更改后生效日期
审核意见:
审核人/日期:
批准意见:
批准人/日期:
备注:
文件更改记录
LDSB/QESC-QDR003
修改单号
修改页码
修改状态
修改人
审核人
批准人
生效日期
文件销毁申请单
LDSB/QESC-QDR004
申请销毁文件部门
*“文件和资料销毁清单”附后
申请销毁原因:
申请人/日期:
批准意见:
批准人/日期:
销毁实施情况:
销毁人/日期:
监督人/日期:
文件留用申请单
LDSB/QESC-QDR005
申请作废文件留用部门名称
留
用
作
废
文
件
清
单
序号
留用文件编号
版次/修改状态
文件名称
序号
留用文件编号
版次/修改状态
文件名称
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
留用原因:
申请/日期:
批准意见:
批准/日期:
文件归档登记表
LDSB/QESC-QDR006
序号
归档文件名称
文件编号
页数
备注
1
2
3
4
5
6
7
归档移交原因:
移交人/日期:
接收人/日期:
文件借阅申请单
LDSB/QESC-QDR007
序号
借阅日期
借阅部门
文件名称
文件编号
借阅目的
期限
借阅人
归还日期
备注
批准人/日期：
文件和资料销毁清单
LDSB/QESC-QDR008
序号
文件名称
文件编号
受控状态
销毁份数
销毁总页数
销毁原因
销毁时间
填表人/日期:
变更审批和验收管理登记表LDSB/AQ-4-002
变更时间
变更内容
申请人
审批人
验收情况
验收人
备注
部门：
作业条件危险性评价表LDSB/AQ-02-001
序号
评价工序
存在风险
事件发生的可能性L
事件发生后果的严重性S
风险度R
已采取的控制措施
建议采取的控制措施
评价人：
审核人：
法律法规和相关要求评价表LDSB/AQ-02-002
序号
法律法规标准及其他要求名称
适用条款
对应管理要素
符合性评价内容
符合情况
备注
适用标准符合性评价表LDSB/AQ-02-003
序号
标准名称
适用条款
对应管理责任部门
符合性评价内容
符合情况
备注
综合性（节假日）安全检查表LDSB/AQ-4-002
办公、生活场所：
财务部
总监总助
会议室
人力物流
复印室
机房
档案室
销售部
生产部
食堂
浴室
电气
设施
仓储场所：
五金库
南五金库
叉车库
包装物库
甲醇库
堆场
溴灭泰库
氯化苦库
硫磺库
MBT库
电气
设施
物品
辅助区：
电工房
化验室
气瓶间
机修房
柴油机房
消防泵房
女更衣室
男更衣室
生产休息室
电气
设施
钢瓶站及空气压缩站：
办公室
瓶阀间
检验间
外观检查处
外观处理处
空压机（2台）
制氮机
储气罐罐区
电气
设施
设备状态
MBT装置：
一楼
二楼
三楼
包装间
备料区
碱罐区
汽包间
甲醇罐区
双锥
换热器
杂物间
中控室
抽滤
换热器
电气
设施
设备状态
四楼
五楼
人员状况
反应釜
热水储槽
吊装间
备料间
防爆罐区
思想情绪
技能掌握
劳动保护
其他
电气
设施
设备状态
溴甲烷装置：
一楼
二楼
反应釜
溴计量罐
溴站
酸罐区
酸碱釜
废液釜
吸收釜
中控室
甲醇罐
硫化釜
塔
电气
设施
设备状态
三楼
四楼
人员状况
回流瓶
溴高位罐
硫磺间
吊装间
酸碱塔顶
冷凝器
思想情绪
技能掌握
劳动保护
其他
电气
设施
设备状态
溴甲烷冷凝装置：
压缩机房
钢瓶抽残
钢瓶充装
溴甲烷储罐
接收罐
冷凝器
人员状况
电气
思想情绪
技能掌握
劳动保护
设施
设备状态
溴灭泰装置：
混料罐
储罐
氯化苦加料
灌装线
包装区
回收区
人员状况
电气
思想情绪
技能掌握
劳动保护
其他
设施
设备状态
钢瓶堆场：
污水处理站
空钢瓶区
废酸区
废碱区
DBM区
包装桶区
废弃物区
地下设施
地上设施
排口
其他
电气
设施
设备状态
存在问题及整改措施：
参加检查人员（签名）：
被检查部门负责人（签名）：
日期：
年月日
夏季安全生产检查表LDSB/AQ-4-003
防雷、防静电检测情况：
办公楼
食堂浴室
辅助厂房
溴甲烷装置
MBT装置
溴灭泰装置
钢瓶站
甲醇罐
堆场
危货库区
防汛物资情况：
铁锨
架筐
沙包
玻璃破损
门窗损坏
房屋损坏
库存货物垫板
露天物资
其他
防暑降温情况：
个人防暑降温用品发放
高温期集体用品计划
工作场所空调、电扇
高温期作息时间安排
其他
防雨防晒情况：
钢瓶抽残处
钢瓶充装处
甲醇罐区
废液堆放
包装物库
溴灭泰库
MBT库
堆场棚
其他
存在问题及整改措施：
参加检查人员（签名）：
被检查部门负责人（签名）：
日期：
年月日
冬季安全生产检查表LDSB/AQ-4-004
防寒防冻情况：
自来水水管
循环水管
消防水管
蒸汽管
洗眼器
水泵
水阀门
其他
防滑情况：
路面积水
操作面积水
装置楼面积水
楼梯积水
堆场地面积水
其他
个体防护情况：
棉衣配备
作业点防风
门窗玻璃
其他
防中毒情况：
固定式检测装置
便携式测毒仪器
通风设施
人员防护器材
其他
存在问题及整改措施：
参加检查人员（签名）：
被检查部门负责人（签名）：
日期：
年月日
值班记录LDSB/AQ-4-005
人员出勤情况
溴甲烷：
班次：
主操：
副操：
检查时间：
12
班次：
主操：
副操：
检查时间：
34
钢瓶包装：
班次：
班长：
成员：
检查时间：
12
班次：
班长：
成员：
检查时间：
34
听装：
班次：
班长：
成员：
包装人员：
检查时间：
1234
MBT：
班次：
班长：
成员：
检查时间：
12
班次：
班长：
成员：
检查时间：
34
钢瓶站：
检查时间：
1234
装卸队：
检查时间：
1234
化验室：
1234
食堂：
机修：
12接班：
34
空压机：
12接班：
34
天气状况：
重点部位检查：
氯化苦库12甲醇库12堆场棚12溴站12
生产运行情况：
货运车辆情况：
人员加班确认：
特殊事件处理：
值班人：
年月日
填写说明：
1、出勤情况必须填写实际到岗的每一位员工姓名（含临时员工），未见在岗，不得填写，为考勤的最终确认依据；
2、夜间值班检查不少于四次，须写明具体时间；
3、特殊事件处理的记录应详实，写明事件发生的时间、地点、参与事件的人员。
4、未按要求填写值班记录者，视同没有值班。
专职安全员日常检查记录LDSB/AQ-4-006
原
药
当班人员：
生产工艺情况：
劳动纪律：
设备情况：
劳动保护：
现场环境：
存在隐患：
空压机房
当班人员：
生产工艺情况：
劳动纪律：
设备情况：
劳动保护：
现场环境：
存在隐患：
听装充装
当班人员：
生产工艺情况：
劳动纪律：
设备情况：
劳动
升级会员 