检验科血液病的实验诊断课件.docx

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检验科血液病的实验诊断课件

检验科血液病的实验诊断课件

检验科血液病的实验诊断贫血（anemia）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）再生障碍性贫血（aplasticanemia）白血病（leukemia）急性白血病（acuteleukemia）慢性白血病（chronicleukemia）其他常见的血液病血液病的实验诊断贫血在单位容积的血液内红细胞计数（RBC）、、血红蛋白量（HGB）以及红细胞压积（HCT）低于相同年龄、性别和地区的参考范围下限称为贫血。

以血红蛋白浓度降低最为重要.贫血可以是原发于造血器官的疾病，也可能是某些系统疾病的表现。

贫血诊断贫血的过程确定有无贫血（诊断标准）确定贫血的程度确定贫血的类型和原因（分类）贫血的诊断标准成人贫血的诊断标准男女HGB（g/L）120110（孕妇100）RBC（1012/L）4.03.5HCT（%）4037贫血的程度（临床分级）血红蛋白（g/L）临床表现轻度120～91症状轻微中度90～61体力劳动后感到心慌、气短重度60～31卧床休息时也感心慌、气短极重度30常合并贫血性心脏病贫血的分类按红细胞形态分类按骨髓增生程度分类根据病因和发病机理分类贫血按红细胞形态分类根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）、红细胞血红蛋白含量（MCH）、红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC）贫血可分为按红细胞形态分类贫血的类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）病因正常细胞性82~9527~31320~360失血、急性溶血、再障、白血病小细胞低色素性8227320缺铁性贫血、慢性失血等单纯小细胞性8227320~360感染、中毒、尿毒症大细胞性10031320~360维生素B12、叶酸缺乏按骨髓增生程度分类类型常见疾病增生性贫血IDA、MDS、溶贫增生不良性贫血AA、纯红再障病因和发病机理分类病因及发病机理临床疾病形态学1．红细胞生成减少⑴造血干细胞增生和分化异常再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症正细胞性贫血⑵骨髓被异常组织浸润白血病、MM、MH、转移癌正细胞性贫血⑶造血原料不足或利用障碍巨幼细胞性贫血缺铁性贫血大细胞性贫血小细胞性贫血2．红细胞破坏过多⑴红细胞内在缺陷红细胞膜异常（PNH、遗传性球形红细胞增多症）红细胞酶缺陷（G－6－PD缺乏）血红蛋白异常（Hb病、海洋性贫血）卟啉病正细胞性贫血小细胞性贫血⑵红细胞外在因素免疫性溶血性贫血机械性溶血性贫血正细胞性贫血3．失血急性失血后贫血慢性失血性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血贫血实验室检查1）血常规检查2）网织红细胞计数3）外周血涂片，观察红细胞形态4）骨髓穿刺作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成障碍所致的贫血，特点是骨髓、肝、脾脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白浓度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。

表现为小细胞低色素性贫血。

缺铁性贫血缺铁性贫血是最常见的一种贫血，全世界约有10―30％的人群有不同程度的缺铁。

男性发病率约10％，女性大于20％。

亚洲发病率高于欧美。

在生育年龄的妇女（特别是孕妇）和婴幼儿中，这种贫血的发病数很高。

缺铁性贫血所需的铁约20~25mg/d，多来自衰老的红细胞破坏后释放的铁。

食物中摄取1-1.5mg/d的铁即可维持体内铁平衡（孕妇和哺乳的妇女为2-4mg/d）。

铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。

体内多余的铁是以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统中。

缺铁性贫血缺铁性贫血病因铁的需要量增加而摄入不足铁的吸收不良失血缺铁性贫血缺铁性贫血的分期缺铁期：

血清铁蛋白12ug/L，骨髓铁染色缺铁性红细胞生成期转铁蛋白饱和度15%缺铁性贫血期缺铁性贫血临床表现贫血的一般表现上皮组织损害引起的症状口角炎与舌炎萎缩性胃炎与胃酸缺乏皮肤与指甲变化神经系统方面症状：

兴奋、激动、烦躁、头痛脾肿大异食癖缺铁性贫血实验室检查血象:

红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少明显，呈小细胞低色素性贫血血,红细胞中心淡染区扩大,网织红细胞正常或增多轻度IDA血象：

RBC轻度大小不均，中心淡染区扩大中度IDA血象：

RBC中度大小不均，中心淡染区明显扩大重度IDA血象：

RBC呈明显小细胞低色素表现，RBC染色浅淡、部分RBC呈环状。

缺铁性贫血骨髓象:

增生明显活跃,红系明显增生,以中晚幼红细胞增生为主（核老浆幼）,M:

E比值减低，骨髓铁染色减少甚至消失缺铁性贫血生化检查血清铁蛋白血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度转铁蛋白缺铁性贫血鉴别诊断根据病史、症状、小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降等指标对缺铁性贫血诊断不难。

但确诊后必须查明缺铁原因。

缺铁性贫血几种小细胞低色素性贫血特点比较巨幼细胞性贫血由于叶酸和/或维生素B12缺乏或其他原因导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称为巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia,MA）巨幼细胞性贫血叶酸代谢属水溶性B族维生素性质不稳定,易被光和热分解破坏必须从食物中摄取在空肠近端被吸收维生素B12代谢亦属水溶性B族维生素来源亦靠食物在回肠末端被吸收巨幼细胞性贫血叶酸缺乏的病因摄入不足：

加工不当，偏食需要增加:

孕妇,哺乳，甲亢，肿瘤吸收利用障碍：

腹泻，小肠炎症，药物维生素B12缺乏的病因摄入减少：

长期严格素食者内因子缺乏吸收利用障碍：

肠道疾病，药物，寄生虫巨幼细胞性贫血临床表现贫血的一般表现消化系统：

食欲不振，腹胀，腹泻，牛样舌神经系统表现：

对称性远端肢体麻木，共济失调调精神症状：

易怒，妄想，抑郁，失眠，神经错乱乱巨幼细胞性贫血实验室检查血象:

红细胞、血红蛋白均减少，以红细胞减少明显，呈大细胞性贫血,全血细胞减少.红细胞大小不等,中央淡染区缩小甚至消失,可见H-J小体、碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及幼红细胞，中性粒细胞核分叶过多（出现6叶以上）巨幼细胞性贫血骨髓象:

增生明显活跃.红系增生显著,巨幼变（胞体大,胞浆较胞核成熟,核幼浆老）,粒系巨幼变,巨核细胞体积增大.血清维生素B12,叶酸及红细胞叶酸含量测定MA骨髓象：

巨中幼红细胞和巨中性晚幼粒细胞胞体较大、核染色质疏松，巨晚幼红细胞中含含Howell-Jolly小体。

MA骨髓象：

早、中、晚幼各阶段巨幼红细胞增多，可见核分裂的巨幼红细胞。

再生障碍性贫血再生障碍性贫血（Aplasticanemia）简称再障,是由于骨髓中造血干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷或紊乱而导致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭的一类贫血，以全血细胞减少为主要表现。

再生障碍性贫血病因药物:

是最常见的发病因素化学毒物:

苯电离辐射病毒感染:

肝炎病毒、EB病毒等遗传因素PNH再生障碍性贫血发病机理造血干细胞减少或有缺陷造血微环境的缺陷造血干细胞的免疫抑制再生障碍性贫血急性型再障起病急，进展快，病情重贫血:

呈进行性加重,苍白、乏力、头昏、心悸、气短感染:

39℃℃以上,以革兰氏阴性杆菌、金葡和真菌为主,常合并败血症出血:

有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血血,危及患者生命再生障碍性贫血慢性型再障起病和进展较缓慢贫血:

慢性过程,苍白、乏力、头昏、心悸悸,活动后气短感染:

高热少见,感染易控制出血:

较轻,皮肤、粘膜出血为主,较易控制制再生障碍性贫血实验室检查血象呈全血细胞减少，贫血属正常细胞型，红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现，淋巴细胞相对增多，网织红细胞显著减少。

再生障碍性贫血骨髓象：

增生低下，造血细胞减少，穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多;脂肪组织增多,非造血细胞（淋、浆、组织嗜碱、网状细胞）相对增多，成堆出现形成非造血细胞团，巨核细胞难找到或缺如。

细胞化学染色：

NAP增高，细胞内外铁增高再生障碍性贫血诊断标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

一般无脾肿大。

骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%）,造血细胞减少,非造血细胞比例相对增高。

能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

一般抗贫血药物治疗无效。

再生障碍性贫血重型再障的血象诊断标准:

网织红细胞0.5%,绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L再生障碍性贫血血象三系减少的鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿低增生性急性白血病骨髓增生异常综合征（MDS）急性白血病是一种造血干细胞克隆性恶性疾病，其特点是一种或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力，异常的原始细胞（白血病细胞）无控制的持续增殖，逐步取代骨髓并经血液侵润至全身组织及器官。

临床特征为贫血、出血、感染及浸润等表现。

急性白血病发病情况我国各类白血病的发病率为2.67/10万人,急非淋白血病急淋白血病,成人以急粒最多见,儿童以急淋白血病多见.急性白血病病因物理因素化学因素生物学因素遗传因素急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型1976（M）MIC分型1986（MIC）WHO分型2019（MICM）分型急性白血病FAB分型急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（NALL）急性白血病急性淋巴细胞白血病（ALL）可分为3个亚型L1：

原始及幼淋巴细胞以小细胞为主（直径12m）L2：

原始及幼淋巴细胞以大细胞为主（直径12m）L3：

原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致急性白血病急性非淋巴细胞白血病（NALL）,可分为8个亚型M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒细胞单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病急性白血病急性白血病MIC分型在形态学基础上结合免疫学和染色体分析,对对白血病及其他恶性血液病进行的一种正在广泛使用的分型法。

必须指出形态学分型是基础，在白血病的诊断和分型上，首先要依靠形态学。

免疫学与细胞遗传学检查是辅助诊断手段。

免疫分型定义:

白血病的免疫分型是利用单克隆抗体检测相应的白细胞表面或细胞浆内的抗原，更细致地分析恶性细胞的系列来源，精确地了解被测白细胞的不同分化阶段，从而有助于临床分型、判断预后、指导治疗。

1.免疫分型是对形态学分型的重要补充和进一步深化2.临床预测；可根据抗原的表达情况预测病情的预后3.疾病监测：

可监测病程的发展，疗效，可进行微小残留白血病的检测免疫分型的基础白细胞分化抗原白细胞分化抗原（leukocytedifferentiationantigen）是指血细胞在分化成熟为不同谱系、分化的不同阶段及细胞活化过程中，出现或消失的细胞表面标记分子。

20世纪70年代末以来，由于单克隆抗体与流式细胞术的发展，1982年国际上统一使用分化群（clusterofdifferentiation，CD）作为白细胞分化抗原和相应McAb的命名，至今已命名了从CD1~CD166。

CD抗原开始被发现表达在细胞膜上（mCD），随着细胞分化呈规律性消长，后来又发现在细胞分化过程中，有的CD抗原先出现在细胞质中（CyCD），随后逐渐表达在膜上。

有的CD也可以阶段性形式存在于血清（浆）中（sCD）。

白细胞分化抗原除表达在白细胞外，也表达在红细胞系和巨核细胞/血小板谱系，还广泛分布于非造血细胞。

免疫分型常用的免疫标志1．系列非特异性抗原CD34、HLA－DR为早期细胞抗原，无系列特异性2．系列分化抗原T淋巴细胞：

CD3、CD5、CD7B淋巴细胞：

CD19NK淋巴细胞：

CD16、CD56、CD57髓系细胞：

CD13、CD14、CD33、MPO（髓过氧化物酶）红系细胞：

GlyA（血型糖蛋白A）巨核细胞：

CD41、CD42、CD613．分化阶段抗原T细胞抗原CD4、CD8B细胞抗原：

CD10、CD20、SmIg（表面膜免疫球蛋白）、CyIg（胞浆免疫球蛋白）、CD224．白细胞共同抗原CD45为白细胞共同抗原染色体检查定义:

又称染色体核型分析.将特定的细胞短期或长期培养后,经过特殊制片和显带技术,在光学显微镜下观察分裂中期的染色体,确定染色体的数目及结构是否发生畸变,用于诊断染色体病,,血液病及产前筛查急性白血病染色体分析M2t（8;21）M3t（15;17）M4EOinv16急性白血病MICM分型是对恶性血液病从表型到基因的综合分型型,尚未在国内全面应用,但对疾病发生、发展、治疗和预后判断上都有帮助的全新分型方法。

急性髓细胞白血病（AML）的WHO分型1.伴有细胞遗传学（染色体）易位的AML2.伴有多系增生异常的AML3.治疗相关的AML和MDS4.其他类型的AML淋巴细胞系恶性肿瘤的WHO分型1.B细胞恶性肿瘤2.T细胞和NK细胞恶性肿瘤3.霍奇金淋巴瘤急性白血病实验室检查1.血象：

典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化及血小板减少

（1）红细胞和血红蛋白减少程度不一,贫血一般呈正细胞,正色素性,网织红细胞常减少,血片中偶见嗜碱性点彩或多染性红细胞,也可见到少数幼红细胞

（2）白细胞一般在早期偏低,晚期多数偏高,白细胞特别低或高者,病情往往严重,WBC1.0109/L易并发严重感染;WBC100109/L称为高白细胞性白血病,易并发颅内出血或CNS-L.血片中可见到大量原始和幼稚细胞,但在WBC不增多的白血病患者血片中很难找到原始细胞。

（3）血小板早期血小板可能正常或轻度减少,但确诊时约1/3的患者血小板50109/L,晚期血小板往往极度减少.血片中可见到血小板质的异常,如血小板大小不等,畸形,可有巨型血小板.急性白血病骨髓象：

是诊断本病的主要依据。

骨髓增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞20%（原标准30%）,AML可出现白血病裂孔现象，即较成熟的中间阶段细胞缺如，亦残留少量成熟粒细胞。

少数病例骨髓增生低下，但白血病性原始细胞仍30%，可诊断为低增生性急性白血病,Auer小体仅见于M1-M5。

L1：

原始细胞形态均一,胞体小,核染色质较粗糙,核仁不清楚,胞质量少L2：

细胞形态不均一,以大细胞为主,核染色质较疏松,核仁明显,胞质量较丰富L3：

细胞形态较均一,胞体多较大,胞核较大,核染色质呈均匀细点状结构,核仁明显,胞质量丰富呈深蓝色,常可见多数空泡ALLM0（急性髓细胞白血病微分化型）①骨髓原始细胞＞20％②无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显③髓过氧化物酶（MPO）及阳性细胞＜3％④④CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性性M1（急性粒细胞白血病未分化型）①原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90％以上②原始粒细胞核大，染色质细致，核仁多且清晰，胞质染淡蓝色，可见Auer小体。

③过氧化物酶（POX）染色，原始细胞阳性率应＞3%；特异性酯酶染色：

阳性④表达HDLA--DR、CD13、CD33、CD34、MPOM2（急性粒细胞白血病部分分化型）①原粒细胞占骨髓NEC的20％～89％②其他细胞＞10％③单核细胞＜20％ANLL-M2bM2b：

原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，，30％（NEC），，异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡，Auer小体常见。

。

M3（急性早幼粒细胞白血病）血象和骨髓象中出现大量异常增生的早幼粒细胞为主要特征，骨髓中以异常早幼粒细胞为主，30%（（NEC，非红系），此类细胞大小不等，外形多不规则，胞核略小，常偏位且形态不一，可见双核、花瓣状、折叠、扭曲等多种形态，核仁11～33个，有的被颗粒遮盖而不清楚，胞质较丰富，染蓝色或灰蓝色，易见Auer小体，有的胞质中含有多条的Auer小体呈交叉状排列，形似柴捆，称之为柴捆细胞。

此外，胞质中还含大量大小不等的紫红色嗜天青颗粒，分布于胞质。

M4（急性粒-单核细胞白血病）①骨髓中原始细胞占NEC的的20％以上②各阶段粒细胞占30％～80％％③各阶段单核细胞＞20％M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5％M5（急性单核细胞白血病）①骨髓中以原始、幼稚单核细胞增生为主，原单核、幼单核及单核细胞80％（NEC）；此类细胞体积较大，外形不规则；胞核形态不一，可呈肾形、马蹄形、SS形、山形等，可见胞核扭曲、折叠；核染色质细致疏松如细网状，核仁11～33个，大而清楚；胞质丰富，染深蓝或灰蓝色，可见空泡和Auer小体。

②原单核细胞80％为M5a③原单核细胞＜80％为M5bM6（红白血病）红细胞系和粒系（或单核系）同时异常增生；原始粒（或原始单++幼稚单核细胞）20%（NEC）；红系增生明显，＞50%，以中、晚幼红细胞为主，幼红细胞大小不均，胞核与胞质发育不平衡，出现胞体巨大，外形不规则，胞质丰富，核染色质细致的类巨幼样改变和核形不规则，核凹陷、扭曲，双核、多核，核碎裂和巨型核等改变。

M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中巨核细胞系异常增生，以原、幼巨核细胞为主，其中原始巨核细胞20%，可见巨型原始巨核细胞和小巨核细胞。

小巨核细胞类似淋巴细胞，体积较小，直径多为10m，胞质圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状；核染色质粗糙，可见核仁；胞质量较少，呈不透明的灰蓝色或嗜多色性，一般无颗粒。

急性白血病细胞化学染色⑴过氧化物酶/苏丹黑染色⑵糖原染色⑶非特异性酯酶染色⑷特异性酯酶染色三种白血病细胞化学染色比较细胞化学染色急粒急淋急单过氧化酶（POX）+++--非特异脂酶（NSE）--+++（被NaF抑制）特异性脂酶（SE）++----糖原（PAS）--+++--急性白血病免疫分型急性淋巴细胞白血病免疫分型HLA--DRCD22CD77CD10CD19CD20SmIg早期前T细胞－－＋－－－－成熟T细胞－＋＋－－－－早期前B细胞＋－－＋＋－－普通B细胞＋－－＋＋－/+－前B细胞＋－－＋＋＋－B细胞＋―－－＋＋＋抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR＋＋－＋＋＋/－＋/－CD34＋＋/－＋/－＋/－－＋/－CD33＋＋＋＋＋＋/－＋/－CD13＋/－＋＋＋＋－NCD14－＋/－－＋＋－NCD15－＋＋/－＋＋＋/－N血型糖蛋白A－－－－－＋－血小板GP－－－－－－＋ⅡbⅢa/Ⅰb急性髓细胞白血病免疫分型急性白血病分子生物学检测AML1-ETO在M2中的阳性率为20～40％，在M2b中阳性率为90％，阳性患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他AML亚型（M3除外）好，RQ-PCR可监测疾病的复发PML-RARaaM3中阳性率为98％，阳性患者对全反式维甲酸（ATRA）敏感，可获完全缓解，RQ-PCR可监测复发，阳性提示的分子复发常早于临床复发3－6个月CBF/MYH11主要见于M4Eo，融合蛋白通过干扰核心结合因子（（CBF）的转录激活作用而致病，阳性患者对化疗敏感，预后较好BCR-ABL15～30％成人ALL及3~5％儿童ALL阳性9号染色体的断裂点与CML相同，但22号染色体断裂点具有异质性，融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比p210强，诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点，阳性患者预后差，5年存活率20%慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病是一种骨髓增殖性疾病，其特点是持续性进行性外周血白细胞数增高,分类中有不同分化阶段的粒细胞,以中幼粒以下偏成熟的为主。

本病全球发病率约1/10万,占全部白血病的20%左右,国内发病率0.36/10万,占白血病的第三位,可发生于各年龄组,一般随年龄而增加,以50~60岁为高峰。

慢性粒细胞白血病本病的临床过程是慢性期、加速期及急变期,一旦急变,往往在3~5个月内死亡.慢性期起病缓慢,初期症状不明显,逐渐出现乏力、盗汗、消瘦及低热。

最突出的体征是脾脏肿大，胸骨压痛也较常见，随病程进展出现贫血并逐渐加重。

总的病程平均为3.5年。

90%以上的患者具有Ph染色体,少数为阴性。

Ph阴性患者病程短,预后差.

（一）血象:

1、WBC：

计数显著升高，常超过20109L，早期常在50109L以下，晚期可达100109L以上分类：

中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞10％；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多2、血小板计数，早期正常或，晚期3、RBC计数，早期正常，晚期【实验室检查】一、慢性期

（二）骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒10％嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减