住院病程记录二抢救记录注册数据规格说明.docx
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住院病程记录二抢救记录注册数据规格说明
1住院病程记录（抢救记录）注册相关数据说明
描述项目
填写信息
中文名称
住院病程记录（抢救记录）
文档类别代码
CV0000.01.10.07
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
ClinicalDocument
0..1
CMET
住院病程记录（抢救记录）CDA
typeId
1..1
II
root="2.16.840.1.113883.1.3";extension="POCD_HD000040"
classCode
1..1
CS
DOCCLIN
moodCode
1..1
CS
EVN
id
1..1
II
文档ID编码
code
1..1
CE
文档编码
title
0..1
ST
文档标题
effectiveTime
1..1
TS
文档生成时间
confidentialityCode
1..1
CE
密级代码
setId
0..1
II
versionNumber
0..1
INT
recordTarget
1..1
CMET
就诊患者
author
1..1
CMET
文档生成者
custodian
1..1
CMET
文档保管机构
legalAuthenticator
1..1
CMET
合法鉴定机构
participant
0..*
CMET
联系人
documentationOf
1..1
CMET
医疗服务事件
relatedDocument
0..1
CMET
版本控制
component
1..1
CMET
构成要素
1.1记录对象
描述项目
填写信息
中文名称
记录对象
英文名称
recordTarget
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
recordTarget
1..1
CMET
typeCode
1..1
CS
RCT
contextControlCode
1..1
CS
OP
patientRole
1..1
CMET
患者角色
classCode
1..1
CS
PAT
id
1..*
SET
病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院
addr
0..1
AD
户口地址
telecom
0..*
TEL
联系电话（不同联系电话通过USE区分）
patient
1..1
CMET
1.1.1就诊患者
描述项目
填写信息
中文名称
就诊患者
英文名称
patient
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
patient
1..1
CMET
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
id
1..*
II
人的信息
社会信息代码
name
1..1
PN
患者姓名
administratorGender
Code
1..1
CE
患者性别
AdministrativeGender
birthTime
1..1
TS
患者生日
maritalStatusCode
1..1
CE
婚姻状况
ethnicGroupCode
1..1
CE
民族代码
birthplace
1..1
Birthplace
出生地
name
EN
出生地描述
addr
0..1
AD
出生详细分级地址
guardian
0..1
CMET
工作单位
guardian
0..1
CMET
联系人（监护人）
providerOrganiza-
tion
1..1
Organization
就诊医疗机构
1.1.1.1患者工作单位
描述项目
填写信息
中文名称
患者工作单位
英文名称
guardian
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
guardian
0..1
CMET
classCode=”GUARD”
id
0..1
II
工作单位
社会信息代码
guardian-
Organization
1..1
CMET
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
name
0..1
ON
单位名称
addr
0..1
AD
单位地址
telecom
0..1
TEL
单位电话
1.1.1.2患者联系人
描述项目
填写信息
中文名称
患者联系人
英文名称
guardian
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
guardian
0..1
CMET
classCode=”GUARD”
id
0..1
II
监护人
医院内部角色代码
code
0..1
CE
关系
家庭关系代码
addr
0..1
AD
地址
telecom
0..1
TEL
电话
guardianPerson
0..1
CMET
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
name
0..1
PN
姓名
1.1.1.3就诊医疗机构
描述项目
填写信息
中文名称
就诊医疗机构
英文名称
providerOrganization
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
providerOrganization
0..1
CMET
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
id
1..*
II
name
1..1
ON
科室名称
telecom
0..*
TEL
addr
0..*
AD
asOrganizationPart
Of
1..1
CMET
医疗机构
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
id
1..*
II
name
0..1
ON
addr
0..1
AD
telecom
0..1
TEL
1.2CDA文档生成者
描述项目
填写信息
中文名称
CDA文档生成者
英文名称
author
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
author
1..1
CMET
typeCode=”AUT”contextControlCode=”OP”
time
1..1
TS
报告时间
assignedAuthor
1..1
CMET
classCode=”ASSIGNED”
id
1..1
II
报告人
assignedPerson
1..1
CMET
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
name
0..1
CE
医师签名
1.3文档保管机构
描述项目
填写信息
中文名称
文档保管机构
英文名称
custodian
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
custodian
1..1
CMET
typeCode=”CST”
assignedCustodian
1..1
CMET
classCode=”ASSIGNED”
representedCusto-
dianOrganization
1..1
CMET
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
id
1..1
II
机构信息
医院内部代码
name
1..1
ON
机构名称
1.4合法鉴定机构
描述项目
填写信息
中文名称
文档鉴定机构
英文名称
legalAuthenticator
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
legalAuthenticator
1..1
CMET
typeCode=”LA”contextControlCode=”OP”
signatureCode
1..1
CS
assignedEntity
1..1
CMET
classCode=”ASSIGNED”
assignedPerson
1..1
CMET
鉴定人
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
name
1..1
PN
representedOrg-
anization
1..1
鉴定机构
id
1..1
II
机构标识
医院内部代码
name
1..1
ON
机构名称
1.5参与人（联系人）
描述项目
填写信息
中文名称
参与人（联系人）
英文名称
participant
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
participant
0..*
CMET
typeCode=”NOT”
associatedEntity
1..1
CMET
classCode=”CON”
code
1..1
CE
家庭关系
addr
0..*
AD
telecom
0..*
TEL
associatedPerson
1..1
CMET
联系人
name
1..1
PN
scopingOrganization
1..1
工作单位
id
1..1
II
机构标识
医院内部代码
name
1..1
ON
机构名称
1.6医疗服务事件
描述项目
填写信息
中文名称
医疗服务事件
英文名称
documentationOf
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
documentationOf
1..1
CMET
serviceEvent
1..1
CMET
classCode=”PCPR”
effectiveTime
1..1
IVL_TS
服务起至时间
performer
1..1
CMET
执行人
typeCode
1..1
CS
角色代码
譬如：
主刀医师
functionCode
1..1
CS
明细角色代码
譬如：
第一主刀医师
time
1..1
IVL_TS
参与起至时间
assignedEntity
1..1
id
1..1
II
执行人标识
code
1..1
CS
医疗服务者职责代码
addr
0..1
AD
telecom
0..1
TEL
assignedPerson
1..1
CMET
执行人
name
PN
representedOrganization
1..1
CMET
科室
name
ON
1.7版本控制
描述项目
填写信息
中文名称
版本控制
英文名称
relatedDocument
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
relatedDocument
0..1
CMET
typeCode
1..1
CS
parentDocument
1..1
CMET
id
1..*
SET
setId
0..1
II
versionNumber
0..1
INT
1.8相关的临床活动
描述项目
填写信息
中文名称
相关的临床活动
英文名称
componentOf
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
componentOf
0..1
CMET
typeCode=”COMP”
encompassingEncounter
1..1
CMET
classCode="ENC"moodCode="EVN"
id
1..*
SET
code
0..1
CE
HL7-ActCode
effectiveTime
1..1
IVL_TS
活动起至时间
dischargeDispositionCode
1..1
CE
出院转归代码
HL7ChinaCSCV5501.11
responsibleParty
1..1
CMET
assignedEntity
1..1
CMET
就诊医院
encounterParticipant
1..*
CMET
医护角色
挂号员、就诊医师、主治医师…
assignedEntity
1..1
CMET
参与实体
location
1..1
CMET
就诊地点
typeCode=”GUARD”
healthcare-
Facility
1..1
CMET
医疗卫生场所
1.8.1参与者信息
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
assignedEntity
1..1
CMET
就诊医院
id
assignedPerson
1..1
CMET
机构法人
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
name
1..1
PN
representedOrganization
1..1
医疗机构
id
1..1
II
机构标识
医院内部代码
name
1..1
ON
机构名称
1.8.2医疗卫生场所
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
healthCareFacility
1..1
CMET
卫生服务场所
classCode=”SDLOC”
id
0..*
II
医疗科室ID
code
0..1
CE
CV10588.01医疗科室编码
location
0..1
Place
卫生事件发生场所
serviceProvider-
Organization
0..1
Organization
卫生事件服务提供组织（发生地点）
结算机构
1.8.2.1地点（Place）
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
location
0..1
CMET
卫生事件发生场所的详细描述
classCode=”PLC”determinerCode=”INSTANCE”
name
0..1
EN
卫生事件发生场所名称
addr
0..1
AD
卫生事件发生场所地址
1.8.2.2组织机构（Organization）
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
serviceProviderOrganization
0..1
CMET
卫生事件服务提供组织（发生地点）
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
id
0..*
II
name
0..*
ON
卫生事件服务提供方
结算医疗机构名称
telecom
0..*
TEL
addr
0..1
AD
医疗机构地址
1.9构成要素的相关数据说明
描述项目
填写信息
中文名称
构成要素
英文名称
component
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
component
1..1
CMET
typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”
structuredbody
1..1
CMET
classCode=”DOCBODY”moodCode=”EVN”
component
1..1
CMET
健康问题
component
0..*
CMET
临床诊断
component
0..*
CMET
用药
component
1..1
CMET
手术记录
component
0..1
CMET
实验室检验报告
component
0..*
CMET
诊断影像检查报告
component
0..1
CMET
体格检查
component
0..1
CMET
诊疗过程
component
0..1
CMET
诊疗计划
1.9.1健康问题
描述项目
填写信息
中文名称
健康问题
英文名称
component
定义
包括主诉、现病史等信息
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
component
1..1
CMET
typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”
section
1..1
CMET
classCode=”DOCSECT”moodCode=”EVN”
code
1..1
II
小节代码
code="11450-4"
displayName="ActiveProblemList"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
LOINC
text
0..1
ED
页面显示内容
entry
1..1
CMET
主诉
typeCode=”COMP”
entry
1..*
CMET
现病史
typeCode=”COMP”
1.9.1.1主诉（现有问题）
描述项目
填写信息
中文名称
主诉（现有问题）
英文名称
ActiveProblemList
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
entry
1..1
CMET
主诉
typeCode=”COMP”
templateId
1..*
II
root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"
root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"
root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"
IHEPCC
observation
1..1
CMET
classCode="OBS"moodCode="EVN"
templateId
1..*
II
root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"
root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"
IHEPCC
statusCode
0..1
CS
code="completed"
code
1..1
CE
诊断疾病编码
ICD-10
effectiveTime
0..1
IVL_TS
value
1..1
ANY
主诉文本
针对诊断疾病描述
1.9.1.2现病史
描述项目
填写信息
中文名称
现病史
英文名称
entry
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
entry
1..1
CMET
typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”
observation
1..1
CMET
classCode=”OBS”moodCode=”EVN”
templateId
1..*
II
root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"
root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"
IHEPCC
code
1..1
CE
诊断活动代码
code="ASSERTION"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"codeSystemName="HL7-ActCode"
HL7-ActCode
effectiveTime
1..1
IVL_TS
确诊时间
value
1..1
CE
譬如:
code="195967001"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"codeSystemName="SNOMED-CT"
ICD-10
entryRelationship
1..1
CMET
疾病当前状态
observation
1..1
CMET
classCode=”OBS”moodCode=”EVN”
templateId
1..*
II
root="1.3.
升级会员 