第1章药师与药学服务.docx
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第1章药师与药学服务
药学综合知识与技能
1.药师与药学服务
现代药学的发展历程主要经历了三个阶段：
即以传统的药品供应为中心的阶段；参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段；更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。
药学服务的变化反映了现代医药学服务模式和健康理念，体现了“以人为本”的宗旨，是时代进步赋予药师的使命，同时也是科学发展和药学技术进步的结果。
1.1药学服务的基本要求
1・1・1药学服务的内涵
药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药学基础服务（供应、调剂）有很大的区别。
药学服务于1990年由美国学者倡导，其含义
是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与用药有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。
药学服务的最基本要素是“与药物有关”的“服务”。
所谓服务，即不仅以实物形式，还要以提供信息和知识的形式满足患者在药物治疗上的特殊需要。
药学服务中的“服务”不同于一般行为上的功能。
它包含的是药师对患者的关怀和责任，由于这种服务与药物有关，其服务应涉及全社会所有用药的患者，包括住院、门诊。
社区和家庭患者。
因此，药学服务具有很强的社会属性。
药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，还要关注预防用药和保健用药。
药学服务在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应外，更是一种更
高层次的临床实践，即必须在患者药物治疗全程中实施并获得效果，涵盖了患者
用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避、疾病防治和公共健康教育等。
1.1.2药学服务的对象
药学服务的对象是广大大众，包括患者及家属、医护人员和卫生工作者、药品消费者和健康人群。
其中尤为重要的人群包括：
①用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者；②病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；③特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者、听障、视障人士等；④用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者；⑤用药后易出现明显的药品不良反应者；⑥应用特殊剂型、特殊给药途径者，药物治疗窗窄需做检测者。
另外，医师在为患者制定给药方案及护士在临床给药时，针对药物的配伍、组方、注射剂溶媒的选择、溶解和稀释浓度、滴注速度、不良反应、禁忌症、药物相互作用等各种问题，需要得到药师的帮助。
1.1.3执业药师与药学服务
执业药师（licensedpharmacist）是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。
药师应通过用药指导、审核处方和用药咨询等药学服务工作，在减少医疗差错、增进病患用药质量方面提供更多专业保障。
在医院药房中，药师可以参与到指定危重急症、疑难杂症治疗方案、老年病长期照护、住院患者用药历史追踪、判断处方用药适宜性、药物配伍禁忌审查建议、提供医护人员药物相关咨询、病患用药指导与咨询、肠外营养注射液和化疗药物配制、肝肾功能不全患者的剂量调整等工作中。
药品经营企业尤其是药品零售企业（社会药店），是直接面对消费者提供药品和用药服务的药品流通终端环节，其经营条件、经营行为、服务能力和服务质量的优劣，与人民群众的健康息息相关。
因为地利和身份原因，社会药店的药师更有可能贴心了解社区周围居民的生活方式和就医用药情况。
社区药店和药师
可能成为公众最容易接近和接触的基层健康服务机构和人员。
药师更有必要掌握
相关专业知识和必要服务技能，为公众提供整体性、持续性、便利性的优质药学服务和健康支持。
同时，药师应积极走进社区，为社区群众整理药柜，建立药历和健康档案，在整体健康服务工作中承担起更重要的作用，患者在不同医院或者诊所治疗室，分别开药，这些药品是否会产生严重药物相互作用或有重复用药情形，药师应能够为其把关。
另外，药学服务是一个系统持续的工作，各个执业领域的药师（包括生产和批发企业或者其他岗位）都需要建立以消费者为中心的服务理念，主动参与到药学服务中，为保障公众正确、安全、有效、合理用药提供优质的服务。
1.2药学服务的能力要求
药学服务是高度专业化的服务过程，要求药师以合理用药为核心，以提高患者生命质量为目的。
药师作为团队成员之一服务于患者，必须用自己独有的知识和技能来保证药物使用获得满意的结果。
提供药学服务的药师必须具有药学专业背景，具备扎实的药学专业知识
（同时了解中药学专业知识）、临床医学基础知识以及开展药学服务的时间经验和能力，并具备药学服务相关的药师管理和法规知识、人文知识及高尚的职业道德。
1.2.1职业道德
药能治病救人，也能致病害人。
药师必须遵守职业道德，忠于职守，以对药品质量负责、保证人民用药安全有效为基本准则，还必须要有良好的人文道德素养，遵循和严守社会伦理规范。
全体药师应共同遵守执行职业道德准则，决不允许调配、发出没有达到质量标准要求的药品、缺乏疗效的药品，要尽力为患者提供专业、真实、准确和全面的信息，并尊重患者隐私，严守伦理道德。
1.2.2专业知识
1.药学专业知识
药理学、药剂学、药物化学、药物分析、药物治疗学和药事管理学是药师必备的专业理论基础，虽然不同岗位的药师所要求的熟练掌握的知识有所不同，但提供药学服务的人员必须具有药学专业背景，具备扎实的药学专业知识。
这是执业药师最重要的本领，也是医疗团队中我们的优势之处。
2.医学专业知识
药师需要逐渐学习、了解一点相关基础医学知识和临床医学知识、不断拓宽自己的知识面，拓宽思维，便于理解医生的临床思维，协助医生实现其用药治疗的意图，也便于更好地完成患者的用药教育，提高其用药顺应性。
具体可以通过在实践中结合具体案例来学习，并利用与临床医护人员接触的一切机会与他们沟通，用心学习有关临床知识。
1.2.3专业技能
药师的基本技能是指完成优化药物治疗结果、开展合理用药所需要的工作技能，包括审核处方、调配处方、发药与用药教育、药品管理、药物咨询、不良反应监测和药物治疗方案的优化等能力。
（一）调剂技能
调剂（通常包括审方、调配处方和发药）是药师的基本工作，是指药师依据医师的处方或医嘱，调配药品并进行用药交代，回答患者咨询的服务过程。
在社会药店，执业药师还可以根据不同的患者及不同的病情，从患者用药安全出发，在不违背法律法规的情况下向患者提供同类药品中不同品种的特点和功效，
特别是对患者选购非处方药提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。
及时、准确地为患者提供药品是开展药学服务的基础，是做好其他一切工作的前提，也是钥匙的最基本技能。
要想真正做到位，需要不断学习、培训和用心研究。
（二）咨询和用药教育技能
用药咨询及患者用药教育是药师重要的药学服务项目之一。
患者取药后常当场提出对用药的疑惑，或回到家中发现不知该如何用药，及服药后发生疑似药品不良反应等，除了对用药安全性产生疑虑，也可能大大影响服药顺应性。
1.用药咨询
是应用要是所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、药剂学、药品安全性信息等，承接医护人员和公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。
药品咨询从最初的提供药品咨讯给医护人员，发展至对患者给出建议、提供用药的说明及宣教等。
根基药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。
2.咨询的方式
可以有当面用药指导、电话咨询、书信咨询、传真咨询、邮件咨询、网络咨询等多种形式，药师可通过不同方式提供公众正确用药的常识、患者用药指导，以促进用药安全。
在医院或药店建立一个私密的空间开展用药咨询，更有利
沟通和交流，同时也可以保护患者的隐私。
3.咨询的流程
回答药物相关问题的咨询一般要了解提问者的背景、了解问题背景、沥青或重整问题并分类、决定药物资讯搜索策略、对查到的资料评估分析、组织答案、记录与追踪几步。
4.用药教育
要用患者能听得懂并愿意遵照执行的语言来进行解释，以提高用药顺应性。
进行用药指导时，除了口头讲解外，还可使用辅助工具来增进沟通与了解，
如试听教材，给药装置（包括滴眼剂、吸入装置、胰岛素笔等），必要时在讲解
后，请患者实际操作，通过反馈，了解讲解的效果。
对于容易忘记的咨讯，或是需要反复练习的操作步骤，可利用图示及文字做成的宣教材料或单页交给患者。
（三）药品管理技能
药品是特殊商品，它直接作用于人体，与人的生命安全直接相关。
只有符合质量标准的合格药品才能保证疗效，因此从药品的验收（逐件、逐批核对），包括品名、规格、数量、生产批号、有效期、质量状况、包装、标签、说明书上应有的规定内容和标识等，到验收合格后按贮存要求上架、定位摆放、标志清晰，会按法规等要求对药品进行相关的养护和管理，以保证贮存和发出的药品质量合格。
（四）药物警戒技能
药品风险可来自不良事件（包括天然风险和人为风险）、用药错误和药品质量缺陷。
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
药师应当主动收集药品不良反应，当获知或发现可能与用药有关的不良反应后应当详细记录、分析和处理，填写《药品不良反应/事件报告表》并通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
平时注意了解药品不良反应检测机构发布的药品定期安全性更新报告、药品不良反
应警示信息等，采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。
接到药品不良事件报告后特别是严重不良反应时，原则上应先进行行之有效的处置、安抚和解疑，必要时会同临床医生共同应对，减轻对患者所造成的伤害。
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
药不当。
药品损害（或称为药品质量缺陷）是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。
有了相关的意识，贝U可降低不良事件带来的潜在风险。
（五）沟通技能
沟通是建立、维持并增进药师与患者的专业性关系的途径。
随着临床药
学的发展，沟通技能已经成为当今药师开展药学服务的基本技能。
1•双向交流的作用
药师与患者之间的良好沟通是建立和保持药患关系、审核药物相关问题、
执行治疗方案、监测药物疗效以及开展患者健康教育的基础。
通过沟通，药师的科学、专业、严谨、耐心的回答可使患者获得有关用药的指导，有利于疾病的治疗，提高用药的依从性、有效性和安全性，减少药品不良反应和不良事件的发生。
同时，药师也可从沟通中获取患者的用药感受、问题及用药规律。
2.沟通的技巧
认真聆听、注意使用通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语，谈话时尽量使用短句，使用开放式的提问方式。
与患者交谈时，要注意观察对方的表情变化，从中判断其对问题的理解和接受程度。
与患者的谈话时间不宜过长，提供的信息也不宜过多，可以准备一些宣传资料，咨询时发给患者，方便患者阅读。
3.关注特殊人群
老年人的视力、听力和用药依从性差，记忆力减退，应反复交代药品的用法和禁忌症直至患者完全明白；针对容易忘服或误服的药品，甚至因商品名的不同而致重复用药而药物过量的现象发生，在用药时宜选择每日仅服用1-2次的药品，书面写清楚用法并交代清晰（或贴附提示标签），有条件可配备分剂量药盒，并叮嘱老年患者亲属或子女敦促老人按时、按量服用。
（六）药历书写技能
记录是药师工作的一部分，真实的记录能完整呈现工作的内容与深度，并可提供后续统计分析。
药历（medicationhistory）是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案。
它源于病历，但又有别于病历，是有药师填写，客观记录患者的用药方案、用药经过、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、药师对药物治疗的建设性意见、用药指导和对患者的健康教育忠告等内容，可作为药师掌握用药情况的资料。
1.药历的作用与要求
药历是药师进行规范化药学服务的具体体现，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。
书写药历要客观真实，记录药师实际所做的具体内容、咨询的重点及相关因素。
此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂、不用判断性的语句。
2.药历的主要内容和格式
药师在实际工作中对药历记录的内容和详略程度，因建立要离的目的和用途不同会有差异。
国外有一些标准模式，但国内对药历的具体内容、格式及其法律地位仅有学会的推荐模式。
（1）国外模式如SOAF药历模式、TITRS模式可供参考。
SOAF药历
是美国卫生系统药师协会推荐的药历书写格式，实际上也是美国绝大多数药师采
用的一种格式。
SOAP药历模式是指患者主诉（subjective）信息，体检
（objective）信息，评价（assessment）和提出治疗方案（plan）模式；TITRS药历模式指主题（title），诊断的介绍（introduction），正文部分（text），提出建议（recommendation）和签字（signature）模式。
（2）中国药学会医院药学专业委员会推荐模式2006年初中国药学会医院药学专业委员会，结合国外模式，发布了国内药历的推荐格式，包括：
：
①基本情况患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保或费用支付情况、生活习惯和联系方式。
②病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室
检查数据、出院和转归。
③用药记录药品名称、规格、剂量、给药途径、起始
时间、停药时间、联合用药、进食和嗜好、药品不良反应与解救措施。
④用药评价用药问题与指导、药学干预内容、药学监测数据、药物治疗建设性意见、
结果评价等。
（3）国务院卫生行政部门临床药师培训工作教学药历格式中国医
院协会药事管理专业委员会在全国临床药师培训中提出了教学药历的格式，包括
①患者基本信息；②主诉和现病史，一般情况、常规检查、特殊检查；③既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况；④临床诊断要点；⑤药物治疗日志（包括首次病程记录、患者病情变化与用药变更的情况记录、对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划、用药监护计划的执行情况与结果、会诊记录、药师介入情况与效果等）：
⑥药学带教老师和临床带教老师对日志的批改、点评意见，学员作的药物治疗总结。
（7）投诉与应对能力
在药学服务过程中，经常遇到的一个棘手的问题是接待和处理患者的投
诉。
患者投诉在一定意义上属于危机事件。
需要及时处理。
正确妥善地处理患者的投诉，可改善药师的服务，增进患者对工作的信任。
反之，不但无益于患者的药物治疗，无益于改进药师的服务，同时对患者的失信和伤害会产生爆炸链式的反应，甚至导致纠纷，使药师失去一个极大的顾客群。
1•投诉的类型
调研发现，多数患者投诉是对药师的服务态度不满意，也有反映药品质量或数量问题，包括不良反应和药品价格在内的其他问题。
门诊药房和药店是药学服务工作的窗口，也是患者就医过程中接受的最后服务程序，因此，药师的服务态度直接影响患者的心理感受。
尽管药师工作繁忙，压力巨大，但工作过程中仍应保持饱满的工作热情，耐心细致地为患者提供服务，避免不必要的纷争。
（1）药品质量投诉往往发生在患者取药后发现与过去用过的药有外观上的差异，从而怀疑药品的质量存在问题。
对确属药品质量有问题的，应立即予以退换。
对包装改变或更换品牌等引致患者疑问的，应耐心细致地予以解释，使患者恢复对药物治疗的信心。
（2）价格异议药品价格是一个较为敏感的问题，医疗单位和药店应严格、认真执行国家药品价格政策。
对不同规格、不同包装的药品，同一药名不同厂家的药品有可能价格不同应给予解释。
如因招标或国家药品价格调整，应认真耐心地向患者解释。
却因价格或收费有误的，应查找原因并退还多收费用。
2.投诉的处理
一般原则是如果投诉即时发生（即刚刚接受服务后便发生投诉），则要尽快将患者带离现场，以减缓、转移患者的情绪和注意力，不使事件造成对其他服务对象的影响。
接待患者地点宜在办公室、会议室等场所，以有利于谈话和沟通。
二是选择合适的人员，无论是即时或事后患者的投诉，可由当事人的主管或同事接待。
事件比较复杂或患者反映的问题比较严重，则应由店长、经理或科主任亲自接待。
特别提示：
注意接待投诉的人必须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。
三是接待时的举止行为至关重要，要点是尊重和微笑，以拉近人与人之间的距离，消除隔阂，化解投诉者的怨气。
尊重和微笑可以使投诉过程从抱怨、谈判变为倾诉和协商，特别有利于投诉问题的解决。
四是在工作中应当注意保存有形的证据，如处方、清单、病历或电脑储存的相关信息，以应对患者的投诉。
（八）自主学习的能力
药师要熟知所有药品的知识是不太可能的，所以执业后的继续教育很重要,要学会获取药品咨讯的能力，如熟知药品说明书的构架并能及时找到所需信息，要善用各种提供药物资讯的书籍、文献及网络工具，并善于向同行、医疗团队其他成员学习取经。
1.3药学服务内容
药学服务是一种实践，必须在患者治疗过程中实施并获得效果。
不论是预防性的、治疗性的或恢复性的，无论是在医院药房还是药店，无论是住院患者还是门诊患者、急诊患者还是社区公众，药学服务要直接面向需要服务的患者，渗透于医疗保健行为的方方面面和日常工作中。
药学服务的主要实施内容包括：
①协助医护人员制定和实施药物治疗方案；②指导、帮助患者合理使用药物；③
积极参与疾病的预防、治疗和保健；④定期对药物的使用和管理进行科学评估。
1.3.1药学服务的具体内容
药学服务的主要实施内容包含患者用药相关的全部需求，因此药学服务
的具体工作，除传统的处方调剂工作以外，还包括参与并实施药物治疗、治疗药物监测、进行药物利用研究与评价、开展药学信息服务、不良反应监测与报告以及健康教育等。
具体可以细化到处方审核、调剂、静脉药物配置、制剂、药检、药品管理、质量监督、临床药学、药学信息、药学研究、药学教育、药事管理等多个环节。
1.处方审核
药师在调剂工作中，首先要审核处方的合法性，然后应对处方的规范和
完整性（前记、正文、后记）、处方的病情诊断与用药的适宜性、用药的合理性
（给药途径、剂量、疗程、报销范围）进行审核。
2.处方调配
调剂岗位是药师直接面对患者的工作，提供正确的处方审核、调配、复核和发药并提供用药指导是药物治疗的最基础的保证，也是药师所有工作中最重要的工作，是联系和沟通医、药、患的最重要的纽带。
值得注意的是随着药师工作的转型，调剂工作正从“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”方向转变。
无论在综合或专科医院、三级或一级医院、社区或社会药店、甚至养老
服务机构，都可能设有药房，基本的工作是调剂，但针对不同的人群和患者，调剂工作的侧重点或关注的角度实际是有区别的，要了解服务的对象，有针对性地
开展工作，使调剂工作不只是收方发药，而要把药学服务融入日常工作中，也使药师的工作水平在实践中提升。
3.静脉药物配置
静脉药物配置（pharmacyintravenousadmixtureservices,PIVAS）
将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的肠外营养、细胞毒性药和抗生素等静脉用药，集中由药学专业技术人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级净化的操作台上进行配置。
其特点是处方经过药师审核，由专门培训的药剂人员严格按照标准操作程序配置，通过多个环节的严格控制，从患者安全、环境污染和医务人员职业暴露多角度降低风险。
这也是发展临床药学，推广合理用药的契机，通过发现并纠正问题处方或用药不当，降低给药错误，建立与临床沟通的直接桥梁。
4.参与临床药物治疗
药学服务要求药师在药物治疗全过程中为患者争取最好的结果，为患者提供全程化的药学服务。
这要求药师运用其药物知识和专业特长、最新药物信息和药物检测手段，结合临床实际，参与患者用药全过程，包括制定合理用药方案。
药物治疗的对象是患者，药师应与临床医护人员有机地结合，以患者为中心，结合病因、病情、病程、实验室指标，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果和承受最低的治疗风险。
5.治疗
药物监测、药物基因组学与个体化用药在药物动力学原理指导下，应用现代先进的分析技术进行。
治疗药物监测（TDM）是根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，分析药物代谢动力学参数，药师与临床医师一起制定和调整合理的个体化用药方案，是药物治疗发展的必然趋势，也是药师参与临床药物治疗，提供药学服务的重要方式和途径。
药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药效及安全性的关系。
开展相关的研究，根据基因选择治疗药物，可以选择适宜的剂量，提高药物的有效性，避免不良反应的发生；可指导我
们正确地用药，避免药物对人们的伤害。
6.药物利用研究和评价
药物利用研究和评价是对全社会的药品市场、供给、处方及临床使用进行研究，重点研究药物引起的医药的、社会的和经济的后果以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响，其目的是保证用药的合理化。
药物利用研究是保证药学服务的指南，药物经济学、循环医学等的评估是提供药学服务、保证合理用药的科学信息基础和决策依据，药师应结合临床，按临床药物治疗需要进行药物利用研究与评价。
7.处方点评
处方点评是根据原卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范
（试行）》和世界卫生组织门诊处方评价指标等相关法规、技术规范，对处方书写的规范性（格式、完整性）及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
其目的是提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
各级医院应当逐步建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开
展处方点评工作，并在工作实践中不断完善。
8.药学信息
广义的药学信息（druginformation,DI）指药学学科方面所有的信息，
也包括大量医学学科的信息。
狭义的DI是指为实现临床合理用药所需要的信
息，它涉及的内容仍然十分广泛，只要与用药有效、安全、经济有关的信息都属之，几乎包括药品研发、生产、检验、经营、使用全过程的各个方面，但集中表现是药物的临床使用信息。
药学信息服务（druginformationservices,DIS）是
所有涉及药学信息的活动，指药师进行的药学信息收集、保管、整理、评价、传递、提供和利用等工作。
药学信息服务的主要目的是解决患者用药问题，使患者用药更安全、有效、合理，同时收集整理编写医药学资料，进行学术交流，提高专业水平。
具体内容有为临床合理用药提供支持、为药物治疗与药事管理委员会工作提供依据、为医务人；员及公众提供专业或科普的合理用药宣教、评价药品不良反应和用药错误、进行药物利用评价，协助进行新药的临床评价，为药师、
药学生及基层进修药师提供药学信息技术培训等。
提供药学服务、保证药物治疗的合理性必须建立在及时掌握大量和最新
药物信息的基础上，提供信息服务是药学服务的关键。
与普通的文献检索相比，药学信息服务的特点是直接为临床或患者服务，回答要求准确、迅速；咨询问题
小而杂，回答要实用，不一定
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