安徽省专项担保资金申请书.doc

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安徽省中小进出口企业专项担保

资金担保申请书

企业名称:

联系人:

电话:

申请日期:

填报说明

担保申请企业：

为了双方合作顺利，请认真阅读下列内容：

一、我方承诺：

严守企业的商业秘密，对企业提供的资料不外传。

二、我方忠告：

请认真填写、准备申请书及申请材料，报送申请材料的及时、全面、真实和有效性将直接影响我方的工作效率。

三、填表说明：

（一）《专项担保资金担保申请书》须用钢笔或签字笔认真填写。

（二）“股权结构”、“目前贷款情况”、“对外担保情况”、“法律诉讼或仲裁说明”等内容若事项较多，均可另附纸说明。

（三）“产品基本情况”的内容须简要填写，也可另附纸说明。

（四）“附件清单”所列资料，企业须尽其所有地提供，请不要漏报。

（五）“申请人声明”的“申请人”处请加盖单位印章，“法定代表人/授权代表”处请企业法定代表人或授权代表签字。

授权代表签字的，须同时提供企业法定代表人签署的授权文件。

二〇〇八年三月二十四日

一、企业基本情况

企业名称

地址

法定代表

成立时间

资信额度

评估单位

上年进出口额

预计本年进出口额

经营范围

主导产品

注册资本

员工人数

主要财务指标

资产总额

固定资产净值

流动比率

资产负债率

实收资本

销售收入

利润总额

前年

去年

本年计划

本年实际

1－月

股权结构

主要股东名称

联系电话

出资方式及资金

股权比例

开户情况

基本账户开户行

账号

主要结算户开户行1

账号

主要结算户开户行2

账号

目前贷款情况

贷款金额

期限

贷款银行

利率

到期日

担保方式

已还金额

余额

二、产品基本情况

技术水平

生产情况

市场情况

生产、销售计划

三、或有事项

对外担保情况

被担保公司名称

贷款银行

担保金额

到期日

法律诉讼或仲裁说明

原告

被告

案由

诉讼金额

四、申请担保贷款情况

贷款金额

贷款期限

贷款银行

贷款银行意向

贷款资金的

用途与计划

还款计划及保证措施

五、反担保情况

抵押反担保

抵押物名称

抵押人

座落位置

使用情况

取得成本

评估价值

保险情况

第三方保证反担保情况

保证人名称

法定代表人

开户银行

账号

所有者权益

资产负债率

联系人

电话

六、附件清单

□企业营业执照（副本）复印件*

□验资报告*

□企业章程*

□税务登记证和企业代码证书复印件*

□公司简介

□法定代表人及企业主要负责人简历

□企业上两年度、本年度的企业财务报表、纳税申报表。

财务报表包括资产负债表、利润及利润分配表以及报表附注等。

当年注册的新办企业须报送企业注册时的验资报告和本年度的企业财务报表。

□生产经营状况说明，包括购销合同和合作协议复印件等*

□大额资产清单及资产权属证明*

□银行出具的资信证明*

□近两个月的银行存款对账单

□企业提供的与业务有关的其他资料：

1、

2、

3、

注：

1、带*号材料应同时提供原件备验；

2、提供的所有资料须加盖单位公章。

七、申请人声明

申请人在此声明：

以上表内所填的内容以及随表报送的附件完全真实、合法、有效、全面；若有失实、违法、隐瞒等情况，自愿承担全部法律责任。

八、市级主管部门意见

市商务（外经贸）部门

市财政部门

申　　　请　　　人（盖章）：

法定代表人/授权代表（签名）：

年月日

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