鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究.doc

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安徽医科大学

毕业设计（论文）

鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究

学院（系）：

专业班级：

学生姓名：

指导教师：

目录

中文摘要…………………………………………………………1

英文摘要…………………………………………………………3

1引言……………………………………………………………5

2资料与方法……………………………………………………5

2.1一般资料……………………………………………………5

2.2方法…………………………………………………………6

3结果………………………………………………………………9

4典型病例…………………………………………………………10

5讨论………………………………………………………………11

6结论………………………………………………………………15

参考文献…………………………………………………………16

附图………………………………………………………………19

简历………………………………………………………………24

致谢………………………………………………………………25

综述………………………………………………………………26

参考文献…………………………………………………………34

鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究

中文摘要

[目的]

面部位置显要，是人体最主要的特征器官所在，轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响。

因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或组织缺损的修复，无论在功能还是外形方面均有很高的要求，其美容修复是整形美容外科的一大难题。

理想的修复方法是要求达到功能和外形的完美统一。

鼻唇沟皮瓣作为颜面部组织缺损的一个重要供区，主要优点是：

①皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致；②血供来源丰富，蒂部设置灵活，皮瓣转移方便；③供区可直接缝合，瘢痕隐蔽，对形态影响较小。

上述优点使其广泛应用于面部多类缺损的修复整形。

本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部组织缺损中的设计方法和手术操作及效果，尤其是在下唇及红唇大块组织缺损修复中的创新性改进，为临床应用提供理论指导。

[方法]

根据缺损的部位、范围、程度和与同侧鼻唇沟的解剖关系，按整形外科原则设计适合的鼻唇沟皮瓣进行美容修复，包括：

各类任意型皮瓣及轴型皮瓣皮瓣。

修复的创面包括：

①面颊部组织缺损；②下睑外翻；③鼻翼、鼻背、鼻端的组织缺损；④上唇及下唇、红唇组织缺损。

记录每个患者软组织缺损部位深度和缺损面积、所切取皮瓣的面积、蒂部的设计与术后效果随访情况。

结合复习近年来国内外有关的鼻唇沟皮瓣解剖学研究和临床应用的最新文献，对鼻唇沟皮瓣进行了细致分类并总结其设计方法和术后效果，探讨术式的改进方法和注意事项。

[结果]

自2004年1月至2009年1月，修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处，缺损大小由1.0cm×1.0cm至6cm×2cm。

其中47例皮瓣全部成活，修复效果满意，切口Ⅰ期愈合，2例出现远端部分皮肤坏死经换药创面愈合。

随访时间12～36个月。

供区局部平整，切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显，面部形态满意，各器官没有扭曲和移位畸形。

[结论]

1.鼻唇沟皮瓣具有多种血供模式，血运丰富，抗感染能力强，设计方式多样，是修复面部多类组织缺损的可靠方法；

2.鼻唇沟是由表浅肌肉腱膜系统与口轮匝肌等交织而成，皮瓣颜色质地弹性和面部接近，缺损创面可获得美容学意义上的修复；

3.供瓣区切口隐藏于自然皮肤皱褶中，创伤小，瘢痕不明显；

4.改进的鼻唇沟皮瓣复合颊粘膜瓣再造大块下唇组织缺损解决了下唇大块组织缺损及红唇再造的临床难题，皮瓣带有感觉，质地颜色匹配，手术简便，修复后外形极佳，是修复下唇缺损再造红唇较理想的术式，值得推广。

5.鼻唇沟皮瓣的缺陷在于皮瓣的面积、体积有限，仅适用于面部中小面积组织缺损的修复。

[关键词]

鼻唇沟皮瓣修复下睑外翻唇缺损鼻缺损红唇再造

ClinicalApplicationandStudyofNasolabialFlapinReconstructionforDefectinFace

Abstract

[Objective]

Thisstudyistoexplorethedesign,operationtechniqueandeffectofusingnasolabialflapinreconstructionfordifferentdefectsinfaceandintroducetheadvancementinreconstructionforlarge-sizeddefectinvermilionborder.Withthestudy,thefoundationofclinicalapplicationofnasolabialflapwillbeconfirm.

[Method]

Therandom-patternnasolabialflapandnasolabialfoldaxisflapwereusedtorepairfacialdefectsaccordingtotheanatomicalrelationshipofthelocation,range,extentofdefectsandhomolateralnasolabialsulcus.ALLthedefectscoveringcheek,lowereyelid,noseandlipweredescribedwithwordsandpictures.Onthesameway,thedetailaboutoperativetechnique,postoperativetreatmentandresultswererecordedprecisely.Reviewrecentliteratureaboutanatomyandclinicalapplicationofnasolabialflapandexploretheimprovementmethodwithparticularclassificationandsummary.

[Results]

FromJanuary2004toJanuary2009，49caseswerecollected,whomhavesofttissuedefectinface.Thesizeofdefectrangedfrom1.0×1.0cmto6×2cm.Ofthe49flapsusedforfacialreconstruction,47survivedcompletely.Only2dissatisfyresultswererepairedwithdelay.Theotherpatientsweresatisfiedwiththepostoperativenaturalappearanceandcolor,thescarindonorsitewasconcealedandlowereyelidectropionwasnotfound．

[Conclusions]

1.Thenasolabialflaphasrichbloodsupplyandmultipledesigns.

It’sasafeandreliableselectioninrecongstructionfordefectinface

2.NasolabialflodismadeupofS.M.A.Sandmusculusorbicularisoris,itscolour,textureandelasticityisclosetofacialtissue.Reconstructioncomeswithaestheticresultsinusingofnasolabialflap.

3.Scarsofdonorsitewerecamouflagedintonaturalskintensionline.

4.Themodifiednasolabialcompositeflapwithbuccalmucosalflapisanidealmethodforreconstructinglarge-sizeddefectinlowerlipandvermilion.Theoperationdesignandprocedureareeasy.Theflap,whichhasagoodsensitiveandtexturematch,isvaluableinclinicalapplication.

5.Thenasolabialflapislimitedintherenconstructionforlarge-sizeddefectinface.

[Keywords]

Nasolabialflap/Reconstruction/Ectropion/lipdefect/defectofnose

鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究

1引言

面部位置显要，是人体最主要的特征器官所在，轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响。

因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或组织缺损的修复，无论在功能还是外形方面均有很高的要求，其美容修复是整形美容外科的一大难题。

理想的修复方法是要求达到功能和外形的完美统一[1]。

鼻唇沟皮瓣作为颜面部组织缺损的一重要个供区，其主要优点是：

①皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致；②血供来源丰富，蒂部设置灵活，皮瓣转移方便；③供区可直接缝合，瘢痕隐蔽，对供区形态影响较小[2][3]。

这些优点使得其早在公元前600年，就被古印度的Sushruta开始使用[4]。

近代以来，随着显微外科解剖理论的发展与皮瓣整形技术的进步，整形外科医生对鼻唇沟皮瓣的血供模式和组织特点得以深入了解，使其应用范围不断扩大。

但面部结构复杂，器官较多，组织缺损形态各异，设计方法各有利弊，而在皮瓣的分型及红唇再造等问题上尚存争论，因此如何在遵循其血供特点的前提下更好的设计鼻唇沟皮瓣，充分利用其潜力对于临床工作意义重大。

本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部组织缺损中的设计方法和手术操作及效果，尤其是红唇大块组织缺损修复的创新性改进，解决了该临床难题，并提供理论指导。

2资料与方法

2.1一般资料：

病例来源于我院整形外科2004年1月至2009年1月，患者49例，年龄6个月～82岁，平均年龄36.5岁。

面颊部组织缺损者21例，眶下部组织缺损者12例，鼻翼、鼻尖、鼻背缺损者10例，上唇及下唇、红唇组织缺损者6例。

缺损原因：

外伤者11例，疤痕切除者6例，基底细胞癌切除者12例，鳞状细胞癌切除者2例，色素痣切除者18例。

其中皮下组织蒂推进皮瓣7例；带皮肤蒂易位旋转皮瓣13例；皮下组织蒂易位旋转皮瓣12例；以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣2例；以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣2例；以面动静脉为蒂的岛状肌皮瓣5例；以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣8例。

2.2方法：

鼻唇沟皮瓣基本手术步骤如下

2.2.1病灶切除：

患者取仰卧位，在全麻、眶下神经阻滞或者局部浸润麻醉下，常规消毒铺巾，离病变组织一定距离将病变组织切除，切口距病变边缘的距离:

色素痣为1～2mm;基底细胞癌和鳞状细胞癌为3～5mm，瘢痕则贴近边缘。

在面部表情肌上层将创面基底的多余组织一并切除。

2.2.2皮瓣设计和方法：

根据皮肤缺损面积大小及部位决定鼻唇沟皮瓣取材大小及制作方式，用亚甲蓝标记。

皮瓣可设计范围:

上方内眦下0.5cm，下方至下颌下缘，内侧切口在鼻唇沟皱褶处，外侧切口视修复区宽度而定，一般可达3～4cm。

皮瓣蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择。

本组49例患者依据其缺损程度不同，设计不同的组织瓣类型，大体上可分为不包含知名动脉的任意型皮瓣和包含知名动脉的轴型皮瓣：

（1）任意型皮瓣：

①皮下组织蒂推进皮瓣，也称“V-Y”皮瓣。

设计较为简便，其中一条边应顺鼻唇沟内缘。

皮瓣一般设计成双侧的皮下组织蒂，也可以为单侧蒂，主要适用于中老年患者鼻唇沟周围包括面颊部及眶下部的皮肤缺损。

皮下蒂解剖层次为浅面的真皮下，深面在颊筋膜浅面，从皮瓣的远端或两侧边缘垂直切开皮肤、皮下组织直达蒂部所需深度，皮瓣之近端仅切透皮肤。

皮瓣在颊筋膜表面掀起，皮瓣的面积要比缺损区略大，以便恢复缺损时无张力。

翻起皮瓣时要带足够厚度的皮下组织以保证血液供应，确保皮瓣存活，深部操作时应避免损伤鼻唇沟动脉或内眦动脉。

将皮瓣推移覆盖创面，以“V～Y”缝合（Fig1）。

如推进皮瓣缝合张力大，可在供皮区与缺损区之间皮肤深面作广泛潜行分离形成隧道，皮瓣及皮下蒂通过隧道转移至缺损区；

②皮下组织蒂易位旋转皮瓣，也称岛状皮瓣。

基本的设计是皮瓣经皮下隧道易位转移至缺损区，供区直接缝合。

当皮肤缺损较大，尤其是较年轻的患者时，可按改良菱形皮瓣设计：

皮瓣的角度为30°～45°，宽度为缺损宽度的80%左右，皮瓣远端于面部表情肌上层分离掀起，蒂部于表情肌下层游离，同时在蒂部皮肤作“V”形切口（角度45°～60°），切开真皮后，于真皮下层在“V”形切口周围作广泛的游离，这样形成一个带表情肌的较厚实的皮下蒂。

先缝合供区切口，这样有助于皮瓣无张力的转移修复邻近区域的缺损。

注意需避免周围的眉、眼、口角等面部解剖标志的扭曲、外翻和移位等畸形。

该类皮下组织蒂易位岛状皮瓣适用于邻近鼻唇沟的鼻尖、鼻翼、鼻外侧壁及面颊部的皮肤缺损（Fig2）。

③带皮肤蒂的易位旋转皮瓣。

带皮肤蒂皮瓣涵盖了局部皮瓣的大部分类型，留有皮桥的皮下组织蒂皮瓣也可看作带皮肤蒂皮瓣，其推进、旋转和交错的转移方式中，在面部最常用的是旋转（Fig3）。

由于操作简便，在距离鼻唇沟较近的眶下、面颊和鼻背、鼻翼缺损修复中，均可作为首选。

若在蒂部纳入知名动脉则可形成轴型皮瓣，扩大修复的范围，并且蒂部的保留皮肤可促进皮瓣的静脉回流，具有良好的术后效果。

在修复鼻尖的缺损时，常以病变偏向的鼻侧中点为中心，设计一鼻唇沟稍远处蒂位于上方的皮瓣，皮瓣较缺损略大。

先在蒂部皮肤切口上，切开皮肤仅达真皮下层，向两侧作锐性剥离掀开真皮瓣，露出皮下蒂，按皮瓣的宽度切开蒂部及皮瓣达深筋膜，将皮瓣及蒂部掀起。

自蒂部近侧端向鼻侧缺损处分离皮下隧道，将皮瓣通过隧道转移至鼻端缺损处，与缺损部四周创缘皮肤缝合，供区直接缝合。

在修复累积鼻翼软骨甚至洞穿性的组织缺损时，涉及到软骨移植及鼻腔衬里的选择。

皮瓣设计与之前的原则类似，若缺损较大（宽度>2.0cm）可采用双侧鼻唇沟皮瓣，以保证有足够的组织量。

皮瓣分离层次在表情肌和面动脉浅层，可根据需要包含部分肌肉组织，皮瓣尖端要相对修薄。

在修复鼻翼软骨缺损时可移植部分耳廓软骨固定于创面。

在修复洞穿性缺损时，可将皮瓣设计为缺损面积的2倍，直接使用皮瓣作为衬里，以节约切取全厚皮或黏膜作衬里的手术时间。

而较小的洞穿性缺损也可不作衬里直接修复，直接用鼻唇沟皮瓣覆盖于创面，依靠鼻腔内黏膜已行覆盖创面。

术后鼻腔内应放置外包凡士林纱布的橡皮管以利于支撑和呼吸。

（2）轴型皮瓣：

①以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣，用于修复眼睑及鼻缺损。

该瓣的切取一般由下向上游离，于鼻侧切开皮肤皮下寻找动脉，可连带少量组织袖一并掀起，分离困难时可带骨膜，还可采用对侧内眦动脉蒂岛状瓣转移修复。

同时在设计蒂在上方的鼻唇沟任意型皮瓣，尤其是上述用以鼻缺损的鼻唇沟皮瓣时，为更加安全起见，可将内眦动脉包含于其中，摆脱了任意型皮瓣长宽比的限制（Fig4）。

②以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣，特别适用于鼻部、下睑及对侧颜面部软组织缺损的修复，也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复。

以两侧上唇动脉之间的丰富吻合网，使血管蒂长达90mm切取对侧鼻唇沟区皮肤形成逆行皮瓣，因此旋转范围大，最远可移位修复血管蒂侧颜面及耳前皮肤缺损。

③以面动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣与颊粘膜复合瓣即鼻唇沟全厚瓣，主要用于修复上、下唇缺损。

以下唇癌为例（Fig5），将下唇癌及包括周边正常组织1cm予矩形切除，根据下唇缺损范围而确定采用一侧或双侧改进的鼻唇沟与颊组织瓣修复；全下唇缺损应用双侧鼻唇沟与颊组织瓣修复，下唇缺损范围小于2/3一般用单侧鼻唇沟与颊组织瓣即可修复。

根据下唇缺损的高度即为该组织瓣的设计宽度，一般为2～2.5cm左右。

若设计一侧组织瓣修复，该组织瓣的长度应为下唇缺损的长度，最大可达5.0～5.5cm；若应用双侧组织瓣修复则设计两侧组织瓣长度之和应等于下唇缺损的长度。

设计以面动脉下蒂型的鼻唇沟与颊组织瓣，应将面动脉包括在该瓣内。

一般在口角外旁约1.7cm处由下向上行走至鼻唇沟区，解剖较为恒定。

我们在传统的鼻唇沟与颊粘膜瓣的基础上略加改进，设计在外侧方加宽1cm的颊粘膜瓣，形成复合瓣向内侧选择90°修复下唇缺损。

同时用加宽的颊粘膜瓣由口腔内向外翻转再造红唇。

为避免两侧矩形瓣在下唇中部呈直线缝合可将尖端部的横切口改为斜切口，以便在下唇中央缝合成Z形。

术中在向外切取加宽的颊粘膜瓣时应避免损伤腮腺导管及开口，注意切取颊粘膜瓣之前用锋线将其与皮瓣缝合固定，以免与皮瓣撕脱影响血运导致坏死。

④以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣，主要用于修复鼻部缺损。

皮瓣以鼻唇沟为长轴设计，蒂宽约1.5cm，大小根据鼻缺损范围而定。

若为全层洞穿缺损，可设计双叶皮瓣。

沿图（Fig6）所示ABC瓣周弧线切开皮肤皮下组织。

沿AC之间连线切开皮肤层，保护皮下组织内血管蒂勿受损伤。

于瓣周表情肌浅面分离解剖，翻起鼻唇沟瓣（可根据缺损部位需要携带部分表情肌纤维）。

于AC连线间深面由骨膜上，浅面由真皮下。

向上分离解剖至眶下缘，保持1.5cm蒂宽，剪断蒂周皮下组织，形成皮下组织蒂，常可发现眶下动脉有二至三支小分支进入鼻唇沟区的皮瓣内，只要能保留一支，皮瓣既可存活。

由蒂根部向鼻缺损部位制备皮下隧道，将已制备完成的鼻唇沟瓣经皮下隧道转移至鼻缺损区。

若为洞穿缺损，还需将双叶皮瓣折叠后，内层修复鼻腔黏膜缺损，外层修复鼻部皮肤缺损。

对于鼻翼洞穿缺损，可取适量耳廓软骨嵌合于两层皮岛之间，以恢复鼻翼立体外形。

眶下间隙置放引流，取瓣区创缘拉拢缝合，轻加压包扎。

3结果

自2004年1月至2009年1月，修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处，缺损大小由1.0cm×1.0cm至6cm×2cm。

其中47例皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，2例出现远端部分皮肤坏死经换药愈合。

其中鳞癌、基底细胞癌病例术后常规行局部放射治疗预防复发。

所有病例随访时间12～36个月，术区局部平整，供区切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显，面部形态满意，各器官没有扭曲和移位畸形。

其中以经典的易位方式转移的任意型岛状皮瓣，由于蒂部组织较厚实，术后在皮下隧道的区域略显臃肿，但术后3～6个月，局部臃肿逐渐消失，外形满意。

经改良的易位岛状皮瓣，及带血管蒂轴型皮瓣，术后局部没有明显的臃肿，外形平整。

带皮肤蒂易位旋转皮瓣有2例术后局部留有“猫耳”，行Ⅱ期修整后外形满意。

唇再造患者，外形自然、逼真，语言与咀嚼功能良好，无小口畸形。

眶下部缺损患者下眼睑无外翻，口角无牵拉。

4典型病例

4.1病例1：

患者女性，37岁，在外院行眼袋切除术后遗有右下睑外翻，眼睑闭合不全。

术后6个月入院就诊。

在局麻下沿睑缘下2mm处做平行切口，将下睑挛缩疤痕彻底松解后见局部遗留一长2.6cm，宽0.8cm的皮肤组织缺损。

设计以内眦动脉为蒂的保留皮肤蒂鼻唇沟皮瓣转移修复，效果满意，供瓣区充分松解后拉拢缝合。

（示意图Fig4，照片Fig7）

4.2病例2：

患者女性，22岁，因右鼻翼黑色斑块22年，逐渐增大入院就诊。

查体：

右鼻翼部可见一约2.5cm×2.0cm大小的色素痣，破溃伴糜烂。

局麻下行色素痣切除，在右侧设计蒂在上方的鼻唇沟皮瓣，长约5cm，宽约2cm，切取皮瓣后转移至鼻翼部，蒂部“猫耳”予Ⅱ期修整，修复后局部皮瓣形态佳，瘢痕纤细。

（示意图Fig3，照片Fig8）

4.3病例3：

患者男性，43岁，因咬伤致鼻端组织缺损入院，查体：

鼻端可见一约1.8cm×2.2cm大小的皮肤软组织缺损。

局麻下行左侧鼻唇沟岛状皮瓣转移术（以内眦动脉为蒂），经皮下隧道转移至鼻端，外形满意。

（示意图Fig2，照片Fig9）

4.4病例4：

患者男性，66岁，因右面部肿块1月，逐渐增大入院就诊。

入院检查：

右侧眶下缘见一红色肿块，2.0cm×2.0cm，中央破溃，基底见灰白坏死组织，诊断为右面部磷状细胞癌。

扩大切除肿瘤后遗有一约大小3.0cm×2.8cm缺损，采用皮下蒂皮瓣（保留内侧鼻唇沟动脉）推进修复，术后12个月随访，术后12个月随访，鼻唇沟区瘢痕隐蔽，下眼睑无牵拉外翻。

（示意图Fig1，照片Fig10）

4.5病例5：

患者男性，78岁，因下唇肿块1年3个月入院。

术前病理检查示：

鳞状细胞癌。

入院检查：

下唇红唇可见菜花状新生物，局部稍糜烂，肿块占下唇偏左侧2/3左右，按上述方法设计改进的鼻唇沟与颊组织复合瓣，皮瓣宽约1.8cm，长约5cm左右，在皮瓣深面切取加宽1cm之颊粘膜瓣用于再造红唇。

一周后拆线外形美观，再造红唇自然、逼真，无小口畸形，供瓣区切口瘢痕隐藏在鼻唇沟皱褶中，不明显。

（示意图Fig5，照片Fig11）

5讨论

5.1设计鼻唇沟皮瓣的理论基础

鼻唇沟皮瓣用途广泛，其相关的解剖学研究也开始较早。

1973年Mitz[5]报道了面动脉的变异，尤其是终末支的变异较多见。

1975年Herberf[6]等在鼻唇沟皮下蒂皮瓣的血运实验研究时得出：

供应皮瓣的主要血管为面动脉、面横动脉，只要皮瓣蒂部包含此两血管或它们的分支，皮瓣的血运就得到充分保证。

1988年Niranjan[7]提出面动脉终末支变异的五种类型，将内眦动脉视为面动脉在鼻外侧进入内眦部的终末支。

1991年Guero[8]的解剖学调查证实内眦动脉大部分来自眼动脉的鼻动脉支。

国内学者熊明根[3]等也同意后者的看法。

在此之后，更多的解剖学研究和临床观察发现鼻唇沟区除下、外侧有面动脉，面横动脉[3][6]供血之外，其上方尚有内眦动脉[9]和眶下动脉[10]分支进入皮瓣的上区，内侧有上唇动脉[11]的分支进入皮瓣。

面动脉走向（Fig12）：

约平下颌角由颈外动脉发出，向前经下颌下腺深面，于咬肌前缘绕过下颌骨下缘至面部，沿口角及鼻翼外侧，迂曲上行，口角外侧约1.7cm处达鼻唇沟附近，再向上到鼻下缘外侧约1.4cm，继续上行终止于鼻部外侧与来自眼动脉的内眦动脉吻合。

沿途发出下唇动脉，上唇动脉，鼻翼下缘动脉和鼻外侧动脉分支[12]。

面动脉变异时会出现面动脉短小缺如，但其他血管会增粗加强供血以维持这一区域的动脉平衡[7][8]，同时面动脉与鼻唇沟区域其他血管广泛的吻合也维持着这一平衡，为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运，也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压。

这些吻合支包括眶下动脉、面横动脉以及内眦动脉。

其中眶下动脉是颌内动脉的第三段分支，伴