病历书写范文.doc

病历书写范文.doc

《病历书写范文.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写范文.doc（2页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

通用病例模板（第二版）

主诉：

现病史：

某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。

……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：

否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

个人史：

出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数天

月经史：

初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异

月经周期天

味，GXPX，足—早—流—存。

婚育史：

X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：

父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

系统回顾：

头颅五官：

无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：

无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：

无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：

无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：

无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：

无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：

无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：

无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：

无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

（小儿）

个人史：

出生史：

系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重XKg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史：

母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。

生长发育史：

X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。

现成绩尚佳，语言流利。

预防接种史：

按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。

体格检查

T：

P：

R：

BP（小儿W）：

一般状况：

发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：

色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。

毛发分布正常。

淋巴结：

耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：

头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼：

眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

耳：

听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：

外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：

口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

颈部：

无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。

（男）无男乳女化。

呼吸节律规整。

肺脏：

视诊：

呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。

触诊：

两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：

呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8）cm。

听诊：

呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5）cm。

触诊：

心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。

叩诊：

心脏相对浊音界如下

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2~3

Ⅱ

2~3

2~3

Ⅲ

3.5~4.5

3~4

Ⅳ

5~6

Ⅴ

7~9

左锁骨中线距前正中线8~10cm

心界不大。

听诊：

心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。

桡动脉：

脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。

周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：

视诊：

腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。

叩诊：

无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，X次/分。

无血管杂音。

肛门直肠：

无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：

阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：

脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射：

腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专 科 情 况

实验室检查及其他检查

摘 要

患者XXX，男，X岁，职业。

以“”为主诉入院。

简要现病史两三行。

既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。

个人史、家族史无特殊。

体检：

生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。

腹平软，未触及肿物，其他未见异常。

专科情况：

主要写阳性体征。

辅助检查：

写有诊断意义项目。

初步诊断：

1、XX

诊断依据：

1、流行病学资料：

（可略）

2、症状：

（主诉）

3、既往史：

（导致其他诊断的病史）

4、体检：

5、辅助检查：

根据以上资料，（可选用：

诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。

[可同时写多个诊断]

鉴别诊断：

1、XX病：

因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。

但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：

可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。

2、同上（一两个即可）

诊疗计划：

1、饮食，X科护理常规、X级护理。

2、完善XX检查以确定诊断

3、相关治疗。

（术前准备、内/外科治疗等）

第2页

学一楼318制作小组倾情打造鸣谢：

省立黄瓜、六木三撇、七禾页