护士各类电子表格.doc
《护士各类电子表格.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护士各类电子表格.doc（23页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
3．是否首次注册
是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
河北省护士注册体检表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
出生地
婚否
身份证号
联系电话
工作单位
家族史
既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）
精神病有□无□心血管病有□无□
癔病有□无□脑血管病有□无□
癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□
严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□
吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
其他疾病有□无□
（上述各项如有，请具体注明）
内
科
血压
心脏及血管
医师意见：
签字：
肺及呼吸道
腹部器官
神经及精神
其他
外
科
身高
体重
医师意见
签字：
皮肤
头、颈
脊柱
四肢
肛门生殖器
其他
眼科
裸眼/矫正视力
眼底
医师意见：
签字：
色觉
其他
耳鼻喉
听力
嗅觉
医师意见：
签字：
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签字：
胸部X线检查
医师签字：
腹部超声检查
医师签字：
化验结果
血常规：
肝功能：
肾功能：
其他：
（必查项目：
血常规、肝功能、肾功能）
体检结果
主检医师签字：
体检医院盖章
年月日
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
附件：
1
河北省护士执业注册培训考核-申请表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业院校
毕业时间
原执业证书号
身份证号
执业机构
联系电话
培训考核原因
逾期申请执业注册（）；中断护理执业活动超过3年申请重新注册（）
拟培训时间
年月日至年月日
申请培训机构
申请人基本
情况（包括
专业学习、
工作经历和
中断执业活
动情况）及
拟申请培训
的主要内容
申请人签字：
执业机构意见
（公章）
年月日
培训机构意见
（公章）
年月日
备注：
1、申请护士执业注册培训考核使用本表，已使用原《河北省护士执业注册培训考核申请表》申请培训考核的，可不必重新填写本表；
2、《护士条例》实施前毕业，注册时不能提供实习手册，需要进行临床实践能力认定的，可参照使用《河北省护士执业注册培训考核-考核表》进行认定。
河北省护士执业注册培训考核-考核表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业院校
毕业时间
原执业证书
身份证号
执业机构
联系电话
培训原因
逾期申请执业注册（）；中断护理执业活动超过3年申请重新注册（）
培训时间
年月日至年月日
培训机构
培训科室
带教人员
培训情况
带教人员签字：
护士长签字：
考
核
情
况
基本能力考核
操作项目考核
1、
2、
3、
4、
考核小组签字：
//年月日
培训机构
评价意见
负责人签字（公章）年月日
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
河北省护士注册体检表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
出生地
婚否
身份证号
联系电话
工作单位
家族史
既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）
精神病有□无□心血管病有□无□
癔病有□无□脑血管病有□无□
癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□
严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□
吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
其他疾病有□无□
（上述各项如有，请具体注明）
内
科
血压
心脏及血管
医师意见：
签字：
肺及呼吸道
腹部器官
神经及精神
其他
外
科
身高
体重
医师意见
签字：
皮肤
头、颈
脊柱
四肢
肛门生殖器
其他
眼科
裸眼/矫正视力
眼底
医师意见：
签字：
色觉
其他
耳鼻喉
听力
嗅觉
医师意见：
签字：
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签字：
胸部X线检查
医师签字：
腹部超声检查
医师签字：
化验结果
血常规：
肝功能：
肾功能：
其他：
（必查项目：
血常规、肝功能、肾功能）
体检结果
主检医师签字：
体检医院盖章
年月日
附件
护士执业资格考试合格考生信息修改审核表
姓名
性别
男□女□
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专业
学历
证件类型
证件编号
考试年度
准考证号
护理（士）资格证书编码
取得护理（士）资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前护士注册信息！
申请修改内容
姓名□性别□国家□民族□证件类型□证件编号□出生日期□学历□学位□学制□
毕业学校□毕业时间□所学专业□
修改为
修改原因
相关信息发生变化□报名时填写错误□其他□
修改原因
具体说明
考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生
行政管理部门盖章
经办人签字：
日期：
省级卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生行政管理部门盖章
经办人签字：
日期：
注：
1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
执业护士成绩单补办申请表
邯郸卫生考点
姓名
性别
身份证号
准考证号
申请补发年度
档案号
工作单位
通讯地址
省县（市、区）
联系电话
邮政编码
通过科目
基础知识
相关专业知识
专业知识
专业实践能力
补办科目
基础知识
相关专业知识
专业知识
专业实践能力
考生本人签字
年月日
考点审核意见
（盖章）
年月日
升级会员 