院感复审相关问题解答.docx

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院感复审相关问题解答

二甲复审涉及院感问题解答（涉及所有人员）

1、询问医生和护士科室的手卫生监测是怎么做的，哪种人群落实得比较好，哪个环节落实得不好，你们科室落实得不好的地方采取了什么改进措施？

答：

科室每月不定期对医护人员进行手卫生依从性和正确性调查，填写《手卫生依从性观察表》和《手卫生正确性督查表》，手卫生依从性每月至少调查20人，手卫生正确性每月至少调查10人，根据调查结果进行PDCA循环，逐步提高医护人员手卫生依从性和正确性。

同时，科室每月对医护人员手进行监测，院感科每月不定期对全院各科医护人员进行手卫生依从性和正确性督查，每季对全院各科医护人员进行手卫生监测。

我科护士手卫生依从性和正确性比较好。

接触病人前和接触病人周围环境后这两个环节落实得比较差，改进措施是加强培训和随时督查，对屡教不改者给予一定经济处罚。

2、询问医生六步洗手法的步骤（只能口述）

答：

第一步：

掌心相对，手指合拢，洗净掌心与指腹

第二步：

手心对手背，手指交叉搓，换手进行重复动作

第三步：

掌心相对，手指交叉，洗净指缝与指蹼

第四步：

双手指相扣，洗净指背，换手进行重复动作

第五步：

握住大拇指旋转揉搓，换手进行重复动作

第六步：

指尖并拢，掌心处揉搓，换手进行重复动作。

3、“三色拖把”和“四色抹布”

答：

三色拖把：

红色（病房卫生间、污物间）；黄色（走廊、楼梯）；绿色（医护办公室）。

四色抹布：

蓝色（医护办公室）；红色（厕所）；白色（一床一巾、走廊）；黄色（感染科、感染性疾病患者专用）。

4、手术室院感检查主要问题：

（1）、医疗废物分类，利器盒使用注意事项；

（2）、现场考医生手卫生特别是外科手消毒；（3）、标本的管理；（4）、看手术室布局是否合理，5S管理落实情况；（5）、各种仪器、设备清洁消毒记录。

5、配药远离水源

6、任何操作、医疗废物处置第一时间分类丢在对应容器，严禁二次分拣

7、职业暴露处置流程：

8、无菌物品存放规定：

无菌物品存放区应保持整洁，温度宜低于24度，相对湿度宜低于70%。

无菌物品应放置在无菌物品存放柜，应至少离墙5cm，离地20cm，离顶50cm。

非独立无菌物品存放区，应存放在具有防潮材料制成的柜或容器内，有防尘设施。

9、血源性锐器伤职业暴露紧急处理：

一挤二冲三消四报告五监测六预防用药。

10、遇见多重耐药菌患者：

保洁人员如何获知？

（我院：

护士长告知保洁人员）

科室人员如何获知？

（我院：

科室交班时全体告知）

11、本院多重耐药菌感染患者报告及控制流程？

（人人熟悉本科室常见的前五位多重耐药菌排名）

微生物学检测→确认为多重耐药菌→检验科出具检验报告单并危急值报告→临床科室→交班时告知全科人员（包括保洁人员）→实施接触隔离措施→病人标本复查3次阴性（每次间隔24小时）→隔离解除→进行彻底终末消毒。

12、多重耐药菌消毒隔离措施：

（1）单间隔离，同种同源同室隔离或床边隔离，并开具“接触隔离”长期医嘱；

（2）标示隔离标识，提示接触隔离；（3）医护人员、保洁人员相对固定，限入减少人员出入病室；（4）做好标准预防，诊疗护理病人时戴外科口罩，必要时戴护目镜，穿隔离衣；（5）严格落实手卫生规范，接触污物戴手套，摘手套后洗手及手消毒；（6）仪器、设备用后严格清洁、消毒，用75%酒精或500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒;（7）诊疗器具专人专用,一用一消毒，电子体温计、血压计等用75%酒精擦拭消毒；（8）物体表面每日定期用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，抹布专用，用后统一消毒处理后晾干备用；（9）标本运送用密闭容器盛放运送；（10）严格执行医疗废物管理规定，病人产生的生活垃圾作为感染性医疗废物管理，实行双层黄色垃圾袋密闭运送；（11）病人解除隔离、调床、出院或死亡，对病室及床单位等进行终末消毒；（12）及时对患者及家属进行卫生宣教。

13、如何选择及正确使用口罩？

不同口罩的作用？

使用中口罩的有效期？

答：

（1）医用外科口罩只能一次性使用

（2）口罩使用4小时就必须更换；口罩潮湿后，受到患者血液、体液污染后随时更换

（3）目前医用口罩分为三类：

A、普通医用口罩---执行标准：

YZB（普通医用口罩对致病性微生物的防护作用不确切，可用于普通环境下一次性卫生护理，或者致病性微生物以外的颗粒如花粉等的阻隔或防护）

B、医用外科口罩---执行标准：

YY0469-2004（医用外科口罩适用于医务人员或相关人员的基本防护，以及在有创操作过程中阻止血液、体液和飞溅物传播的防护）

C、医用防护口罩---执行标准：

GB-19083-2003（医用防护口罩适用于医务人员和相关工作人员对经空气传播的呼吸道传染病的防护，防护等级高）

14、摘口罩方法：

（1）不要接触口罩的污染面；

（2）先解开下面的系带，再解开上面的系带；（3）用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物桶内。

15、医院感染分级防护制度：

医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：

A、一般防护：

适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。

（1）严格遵循标准预防的原则；

（2）工作时应穿工作服、戴外科口罩；

（3）认真执行手卫生。

B、一级防护：

适用于发热门（急）诊的医务人员。

（1）严格遵循标准预防原则；

（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度；

（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套；

（4）严格执行手卫生；

（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

C、二级防护：

适用于人感染高致病性禽流感观察、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，接触患者的医务人员和司机。

（1）严格遵循标准预防原则；

（2）根据禽流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离；

（3）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度；

（4）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩、穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。

严格按照清洁区、潜在污染区、污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

D、三级防护：

适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。

可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胞腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。

除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

特别注意：

怎么戴口罩（看现场）（禁止私自用布口罩、禁止挂下巴、禁止用后随意塞口袋）

16、怎么配消毒液？

在哪配？

对应浓度多少？

配置用具有没有？

消毒时间多久？

答：

关于临床科室“含氯消毒液配置规定”，请遵照执行。

（1）、集中配制地点：

各楼层洁具间（公共卫生间）；

（2）、配制操作个人防护：

穿工作服、戴口罩、帽子、防护眼罩、手套（非薄膜手套）；

（3）、物品准备：

清洁容器、清洁冷水、含氯消毒片片剂、量杯、浓度测试纸；

（4）、使用中的含氯消毒剂片剂保存点：

要求标示清楚专柜加锁（危化品管理）；

（5）、含氯消毒液配制流程：

根据需要确定配制浓度→计算好需要的清洁冷水量→用量杯取等量的冷水→投入所需的含氯消毒片→等待充分溶解→测试浓度→合格后使用；

（6）、含氯消毒剂使用注意事项：

要求现配现用，必须使用带盖容器盛放；传染病区、多耐药病例病室及体液血液污染物品或环境消毒使用2000㎎/L含氯消毒液、其它一般污染物品或环境使用有效氯500㎎/L消毒液，作用不少于30分钟。

17、医疗废物处置重点强调内容：

（医、护及保洁人员均要求掌握）

（1）什么是医疗废物？

（指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物）。

（2）、医疗废物分为哪五类（感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物、药物性医疗废物）。

（3）、严禁将治疗准备室以外产生的锐器丢弃于治疗准备室利器盒内

（4）、严禁分离使用后的采血器和抽血注射器针头。

（5）、利器盒使用过程中容量不得超过3/4，不得揭盖，不得二次倾倒内容物，应封口后转运。

（6）、批量过期化学废液交由具备《湖北省危险废物经营许可证》的单位回收处置。

（7）玻璃输液瓶、一般性药物小药瓶不属于医疗废物，单独黑色垃圾袋回收，交给有资质回收公司处置。

（8）产妇分娩后非传染病产妇的胎盘归产妇所有。

（9）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理要求是：

应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性医疗废物收集处理。

（10）医疗废物处置桶在非使用状态应该加盖放置。

（11）医疗废物暂时储存设施的五防要求有哪些：

（防鼠、防坟蝇、防蟑螂、防渗漏、防止雨水冲刷）。

（12）医疗废物交接记录资料至少保存多久？

（3年）。

（13）使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

（使用后的各种玻璃及塑料输液袋（瓶），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，应放入专用收集袋统一管理）。

（14）关于医疗废物与生活垃圾收集管理

医疗废物---黄色专用医疗废物袋收集

损伤性废物---专用锐器盒收集

传染性废物---双层专用黄色医疗废物袋收集

生活垃圾---黑色袋收集。

18、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时应该如何处理？

答：

应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

19、穿戴防护用品应遵循的程序：

A、清洁区进入潜在污染区：

洗手或手消毒→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区（手部皮肤有破损需戴乳胶手套）

B、潜在污染区进入污染区：

穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区

C、为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。

20、脱防护用品应遵循的程序：

A、医务人员离开污染区进入潜在污染区前：

摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面罩→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒

B、从潜在污染区进入清洁区前：

洗手或手消毒→脱工作服→摘防护口罩→摘帽子→洗手和手消毒，进入清洁区

C、离开清洁区：

沐浴、更衣→离开清洁区。

21、所有科室禁用储槽。

22、所有外科医生均掌握：

外科洗手手消（描述及演示）。

23、实地观察外科医生换药过程是否规范。

24、实地观察内科医生胸穿等操作过程是否规范。

25、医生：

多耐药方面；

病原学送检的选择时机及科室送检情况（率）；

医院耐药菌前五位（产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌）；

科室耐药优势菌前五位；

耐药菌获取途径（每月OA网发布的《院感简讯》）；

微生物报告（危急值）。

26、所有消毒无菌物品启用标签及完整性、不要过期。

27、一次性无菌用品有效期内使用，证件齐全等。

28、所有消毒灭菌物品使用时即用即开，不得开启后裸露备用。

29、可重复使用的诊疗器具集中消毒供应的具体规定：

（1）一次性使用的消毒、无菌诊疗器具不得重复使用；

（2）消毒供应中心不得开展一次性使用的无菌诊疗器具的重复清洗、消毒工作；（3）临床科室使用的含氯消毒液统一地点配置、统一配置防护措施、统一配置浓度、统一配置操作流程、统一使用含氯消毒剂片剂、统一含氯消毒片保存地点（危化品柜）；（4）可复用的诊疗器具，用于非有创操作时，直接或间接接触完整皮肤、粘膜的应进行高水平消毒，统一送消毒供应中心集中处理；用于有创操作的统一采用一次性无菌诊疗器具，无一次性无菌器具替代时，复诊诊疗器具应灭菌后使用。

30、阳新县人民医院常用消毒液及无菌液体使用有效时间规定：

（1）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；

（2）启封抽吸的各种溶媒超过4小时不得使用；（3）灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时；（4）碘伏、酒精启封后使用时间不超过7天；（5）手消启封后使用时间不超过1个月；（6）含氯消毒液现配现用。

31、阳新县人民医院常用物品清洁及消毒方式规定：

空气：

（1）开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法，每日开窗通风1—2次，每次20—30分钟。

（2）自然通风不良时，安装通风设备。

（3）紫外线消毒：

紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。

保持紫外线灯表面清洁，每周用75％—80％（体积比）乙醇棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时及时擦拭。

每半年用强度测试卡进行紫外线强度监测，并记录及留存监测结果。

使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2为合格。

墙面、门窗：

（1）保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。

（2）通常使用清水擦洗即可，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

（3）各室抹布分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。

地面：

（1）所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天湿式清扫。

（2）不同区域使用的清洁工具，分开放置，用后清洗消毒，晾干备用。

（3）地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

医疗与生活物品：

（1）医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板等每日用消毒湿巾进行清洁和消毒。

（2）电话按键、电脑键盘、鼠标等，定期使用消毒湿巾擦拭消毒，病历车、平车、轮椅定期用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，保持清洁。

（3）每日用扫床巾扫床，要求一床一巾一更换，病人的被套、床单、枕套等每周更换一次，如有污染及时更换。

（4）物体表面的清洁与消毒：

病室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用清水进行擦拭，当受到明显污染时，先用吸附材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

（5）、感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒：

感染高风险的部门如手术部、产房、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污染、清洁与消毒。

32、所有诊疗操作的规范执行。

33、做你所写，写你所做。

院感科

2018/1/2