执法办案检查表21.docx

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执法办案检查表21

附件2：

2014年卫生监督执法办案现场检查表1

（医疗机构依法执业）

单位名称：

医院等级：

项目

有效期内

按期校验

《医疗机构执业许可证》

是□否□

是□否□

《放射诊疗许可证》

是□否□

是□否□

《母婴保健技术服务执业许可证》

是否开展是□否□

取得许可是□否□

是□否□

《大型医用设备配置许可证》

是否配置是□否□

许可证有□无□

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

是否使用是□否□

是否取得是□否□

超范围开展诊疗活动

无□，有□科室

科室或者房屋对外承包、出租

无□，有□甲方乙方

抽查当班医师

姓名

医师资格证书

助理医师单独执业

医师执业证书

按照注册的执业地点、范围类别执业

执业地点与注册地点不一致

执业范围与注册范围不一致

执业类别与注册类别不一致

抽查当班护士

姓名

护士资格证书

按期注册

注册地点与执业一致

陪同人员：

监督人员：

监督时间：

年月日

2014年卫生监督执法办案现场检查表2

（医疗机构临床用血、精麻药品管理）

单位名称：

医院等级：

设立临床用血管理委员会或者工作组是□否□

建立血液发放和输血核对制度是□否□

拟定临床用血计划是□否□

每年内对计划实施情况进行评估和考核是□否□

建立临床用血申请管理制度

是□否□

建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度是□否□

建立科室和医师临床用血评价及公示制度是□否□

将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标是□否□

输血

（血库）

从事交叉配血人员数

名

持有全国采供血机构人员《岗位培训合格证》

名

专用储血冰箱、冰柜是□否□

储血设施每周消毒一次

是□否□

储血设施每月空气培养一次

是□否□

落实交叉配血试验相互核对、复核是□否□

使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液是□否□

违反应急用血采血规定

是□否□

用血

科室

病案号

用血申请符合要求

是□否□

是□否□

是□否□

用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项齐全

是□否□

是□否□

是□否□

输血同意书

有患者或家属签字

是□否□

是□否□

是□否□

有医师签字及时间

是□否□

是□否□

是□否□

输血记录单

是□否□

是□否□

是□否□

输血前评估

是□否□

是□否□

是□否□

输血过程和输血后疗效评价

是□否□

是□否□

是□否□

麻醉药品和第一类精神药品管理

建立麻醉药品和第一类精神药品安全储存管理制度是□否□

配备专人负责管理工作 

是□否□

设立储存麻醉药品和第一类精神药品专库或者专柜是□否□

专库设有防盗设施并安装报警装置是□否□

专柜使用保险柜是□否□

专库和专柜实行双人双锁管理

是□否□

建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册是□否□

药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符是□否□

执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品是□否□

处方专册登记是□否□

依照规定销毁麻醉药品和精神药品是□否□

陪同人员：

监督人员：

监督时间：

年月日

2014年卫生监督执法办案现场检查表3

（中医服务和医疗服务质量）

检查内容

检查结果

日常制度

是否建立并落实中医师查房、会诊制度

是□否□

是否建立中医科室、治疗室工作制度

是□否□

日常工作

医院开展中医适宜技术项目数（）项

医院开展中医护理技术项目数（）项

是否为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导

是□否□

ICU中西医结合抢救治疗率是否达到100%

是□否□

中医临床科室建设

设置中医科（床位≥5%）总床位数（）中医床位数（）

是□否□

设置中医门诊数（三级医院不少于3个，二级医院不少于2个）

科主任职称（三级医院副主任医师以上，二级医院主治医师以上）

科主任从事中医临床专业年限（三级医院10年以上，二级医院6年以上）

综合医院西医科室设立中医综合治疗室数（）个

中药房建设

是否设置中药房（）、中药饮片库房（）、中药饮片调剂室（）、中成药库房（）、中成药调剂室（）、周转库（）、中药煎药室（）

中药饮片调剂室面积三级医院不低于100㎡，二级医院不低于80㎡

是□否□

是否制定相关规章制度及操作流程

是□否□

中药房常用中药饮片品种数

中药专业技术人员占药学人员比例是否达到20%（综合医院）

是□否□

中药专业技术人员占药学人员比例是否达到60%（中医医院）

是□否□

可能引起用药安全问题的处方，是否确认（“双签字”）

是□否□

培训学习

是否制定医护人员中医药知识和技能培训计划（综合医院）

是□否□

单位组织培训讲座次数

医疗服务质量

建立并落实处方点评制度

是□否□

落实医务人员“四个排队”分析制度

是□否□

投诉举报档案是否完整

是□否□

落实三级医师查房制度

是□否□

落实疑难危重病例讨论制度

是□否□

病历是否有涂改现象

是□否□

陪同人：

监督员：

监督时间：

2014年卫生监督执法办案现场检查表4

（医疗机构传染病防治）

单位名称：

一、组织机构及制度

（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□

（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□

（三）对有关人员进行的传染病防治知识培训是□否□

二、传染病疫情报告管理工作

（一）专人负责疫情报告是□否□

（二）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对

1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例

3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例

三、医院感染控制和消毒管理制度落实情况

（一）床位总数在100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门是□否□

专人负责医院感染控制工作是□否□

（二）开展传染病预检分诊工作是□否□

制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□

（三）医院开展的消毒监测项目：

1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6消毒灭菌器□，7内窥镜□，8透析液□。

四、医疗废物管理

（一）医疗废物分类收集

1、医疗废物包装物、容器符合标准是□否□

2、医疗废物分类放置于专用的包装物或者密闭容器内是□否□

3、医疗废物专用包装物、容器，有明显的警示标识和警示说明是□否□

4、使用后的注射器针头、破碎玻璃片等锐利器具盛装在利器盒内是□否□

（二）医疗废物运送工具

1、医疗废物使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具是□否□

2、医疗废物运送工具及时清洁和消毒是□否□

（三）医疗废物的暂时贮存设施、设备

1、建立医疗废物的暂时贮存场所是□否□

2、远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所是□否□

3、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物是□否□

4、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施是□否□

5、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□否□

6、医疗废物的暂时贮存场所定期消毒和清洁是□否□

（四）运送过程丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□

（五）医疗废物与其他废物和生活垃圾混装是□否□

（六）对医疗废物进行登记并保存登记资料的是□否□

（七）高危险性废物是否进行消毒处理是□否□

（八）不具备集中处置医疗废物条件的，按照要求自行处置医疗废物是□否□

（九）对医疗废物处置人员采取职业卫生防护措施是□否□

五、重点科室

（一）医院消毒供应中心（供应室）

1、布局分为办公区域和工作区域是□否□

*2、工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区是□否□

*3、去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障是□否□

*4、工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流是□否□

*5、去污区配置相应防护用品/设备设施是□否□

*6、检查、包装及灭菌区配备相应的设备设施是□否□

7、清洁后物品不得有污迹或锈迹（检查方法：

打开包检查）是□否□

8、掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录齐全是□否□

9、化学指示卡有灭菌日期和失效日期是□否□

10、灭菌包外标识内容齐全是□否□

11、按要求开展消毒、灭菌质量的监测是□否□

（二）内镜室

1、分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是□否□

2、不同部位内镜诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行是□否□

3、配备相应的清洗消毒基本设备是□否□

4、使用的多酶洗剂符合内镜清洗要求是□否□

5、配备相应的个人防护用品是□否□

6、清洗与消毒严格按规范要求的步骤、方法及要点进行是□否□

7、做到“一人一用一消毒或灭菌”是□否□

8、建立内镜清洗消毒登记本是□否□

9、使用的消毒剂浓度每天有监测并有记录是□否□

10、每季度对消毒级内镜进行监测并有记录是□否□

11、每月对灭菌级内镜进行监测并有记录是□否□

（三）血液透析室

1、建筑布局做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

是□否□

2、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换是□否□

3、定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。

是□否□

4、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

是□否□

5、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒。

是□否□

6、建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测是□否□

（四）口腔科

1、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开。

是□否□

2、配备相应的清洗、消毒、灭菌设施、设备。

是□否□

3、口腔诊疗器械“一人一用一消毒或者灭菌”。

是□否□

4、接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前经过灭菌。

是□否□

5、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前消毒。

是□否

6、诊疗操作时戴口罩和帽子、戴护目镜。

是□否□

7、每治疗一个病人更换一副手套并洗手或手消毒。

是□否□

8、灭菌过程进行工艺监测、化学监测、生物监测记录。

是□否□

9、化学消毒剂定期进行浓度监测。

是□否□

10、灭菌设备常规使用条件下每月进行一次生物监测。

是□否□

备注：

专科（中医）医疗机构、民营医疗机构未开展口腔科业务的，均合理缺项“---”；消毒供应中心（供应室）有“*”标识的，专科（中医）、民营医疗机构根据本机构实际情况参考执行。

陪同人员签名：

检查人员签名：

年月日年月日

2014年卫生监督执法办案现场检表5

（放射诊疗及职业卫生资质管理）

一、放射诊疗建设项目评价

新建放射诊疗场所进行职业病危害预评价是□否□

新建放射诊疗场所进行控制效果评价并进行竣工验收是□否□

2、许可及人员

是否取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作是□否□

是否进行诊疗科目登记开展放射诊疗工作是□否□

《放射诊疗许可证》是否按规定校验是□否□

开展X射线影像诊断工作的，是否具有放射影像医师是□否□

放射诊疗工作人员是否按规定佩戴个人剂量计和开展个人剂量监测是□否□医疗机构对放射诊疗工作人员进行职业健康检查是□否□

从事放射工作的人员持有《放射工作人员证》是□否□

三、设备

是否使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备是□否□

新安装的放射诊疗设备，是否经有资质的检测机构检测是□否□

放射诊疗设备每年由有资质的检测机构进行状态检测的情况是□否□

四、防护用品

X射线影像诊断工作场所是否配备工作人员防护用品是□否□

X射线影像诊断工作场所是否配备受检者个人防护用品是□否□五、场所

医疗机构是否定期对放射诊疗工作场所进行放射防护检测是□否□医疗机构是否定期对防护设施进行放射防护检测是□否□六、防护要求

是否对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护是□否□

是否事先告知患者和受检者辐射对健康的影响是□否□

陪同人员签名：

检查人员签名：

年月日年月日

附件3：

立案情况汇总表

第检查组

检查单位

检查时间

主要违法事实

是否立案

处罚决定

案件进展

备注

附件4

医疗机构不良执业行为积分汇总表

第（）检查组

单位

积分

积分事由

记录人

记录时间

医务人员不良执业行为积分汇总表

第（）检查组

姓名

单位名称

积分

积分事由

记录人

记录时间