三级综合医院评审标准自评肾内科.docx
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三级综合医院评审标准自评肾内科
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那
些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功
能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项
目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ良好
优秀
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）护理部分解读
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
标准
评审要点
支撑材料
存在问题及自评
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【Ｂ】符合“C”，并：
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【Ａ】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。
护理部
5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【Ｂ】符合“C”，并：
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【Ａ】符合“B”，并：
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
护理部
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．2．1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
【Ｂ】符合“C”，并：
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。
【Ａ】符合“B”，并：
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
1.没有实行三级护理管理
【D】
标准中C指逐步实行三级护理管理，有“逐步”原则，可有望达到C级。
5．1．2．2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
【Ａ】符合“B”，并：
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
1.依据《护士条例》制定的制度？
是否需要完善？
2.主管部门未对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
【C】
5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5．1．3．1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【Ａ】符合“B”，并：
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
1、护理人员分层级管理规定
2、护理人员熟知各层级岗位职责
3、护理人员分层级申请表
1.护理工作怎样算规范并有效？
2.科室尚无自查、分析、整改。
3.主管部门？
4.分级管理怎样算有效？
持续改进的资料？
【C】
5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1.全院护理管理目标
2.护士长知晓全院护理管理目标
3.病房护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
4.护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
1.各项护理标准？
是指检查标准吗？
2.科护士长是指大科护士长吗？
3.护理部质量检查的反馈最好以书面形式下达至科室
4.对管理目标和护理标准的落实缺少追踪和成效评价
【B】
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“B”，并
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
1.护理常规及操作规范，并修订
2.对核心制度有培训、考核
3.护理人员熟知核心制度、岗位职责
1.对岗位职责无培训、考核
2.科室对护理常规等落实情况无自查、分析等
3.主管部门？
4.持续改进？
【D】
5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
【Ｂ】符合“C”，并
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
【Ａ】符合“B”，并
1．专科护理落实好。
2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
1、有肾内科护理常规，护理人员熟知并执行
2、有定期修改、补充资料
3、开展新项目如腹透、CRRT等有补充和完善
对CRRT护理常规再完善一下。
【A】
5．1．4．4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。
并有修订标识。
【Ｂ】符合“C”，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2．护理人员知晓修订后的相关制度。
【Ａ】符合“B”，并:
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
护理部？
1.科室无修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2.修订后的文件，无试行—修改—批准—培训—执行的程序。
并有修订标识。
【D】
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
1．有护理管理制度培训计划并落实。
2．护理人员掌握相关护理管理制度。
【B】符合“C”，并：
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
【Ａ】符合“B”，并：
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
1.具有护理管理制度
2.护理人员掌握相关护理管理制度？
1.科室无护理管理制度培训计划
2.主管部门？
3.对培训效果的追踪与评价？
【D】
二、护理人力资源管理
标准
评审要点
支撑材料
存在问题及自评
5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【Ｃ】
1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【Ａ】符合“Ｂ”，并：
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
1．有护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
1．相关人员不知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
人员资质与履职要求的内容？
2.主管部门定期绩效考核？
3.无追踪和评价
【D】
5．2．1．2
对各级护理人员资质进行严格审核。
【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员符合相关执业资质的要求。
2．主管部门监管并执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。
1.护理人员符合相关执业资质的要求
2.护理部监管
1．各级护理人员资质审核规定与程序？
2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求？
3.对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，无追踪和评价。
【D】
5．2．1．3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
【Ｃ】
1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制
2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并：
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
人力资源部制定或护理部制定？
1．聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求？
2．薪酬的相关制度、规定和具体执行方案？
3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求？
4.无相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制
5.无薪酬满意度调查
【D】
5．2．1．4
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
1.科室护理人员每年离职率≤5%。
1.保障护理人员实行同工同酬等的制度?
2.护理人员同工同酬？
3.无护理人员对薪酬等的满意度调查
【C】?
5．2．1．5
护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【Ｃ】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并:
保障上述制度和规定得到落实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并；对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
1.有护理人员职业防护制度
1.医疗保健服务的相关规定？
2.怎样保障职业防护制度的落实？
3.对落实情况的追踪评价？
【D】
5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5．2．2．1
有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。
【Ｃ】
1．按照医院的规模合理配置护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1.护理人员配置与医院规模相符
2.分管患者符合层级要求
3.护理人员能力与病人危重程度相符
1.每位护士负责病人数大部分时间≥8个
2.合理配置人力资源？
【D】
5．2．2．2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2．对储备人员有培训、考核。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
1、有紧急状态下护理人力资源调配规定及方案
2、护理人员知晓主要内容、流程
3、有护理人员储备库，有考核、培训
4、演练？
【A】
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5．2．3．1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【Ｃ】
1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。
（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。
（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:
1。
（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。
2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。
3．基于护理工作量配置护理人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并：
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【C】
5．2．3．2
对护理人力资源实行弹性调配。
【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并:
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
【Ａ】符合“Ｂ”，并:
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
1.护理部有护理人员储备库
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案
1.实施效果？
2.未实行弹性人力资源调配。
3.护理人员不是护理部门统一调配。
【C】？
5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．4．1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。
2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
1．科室有基于护理工作量、质量、患者满意度要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案全体护理人员讨论
3.绩效考核方案有书面材料、电子版等，知晓率100%。
3.绩效考核结果与评优、薪酬挂钩。
1.绩效考核目前未考虑护理难度和技术要求，需进一步完善。
2.绩效考核结果未与评晋升挂钩。
【B】？
5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
5．2．5．1
有护理人员在职继续教育培训和考评。
【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2．常规培训经费列入年度预算。
【Ａ】符合“Ｂ”，并：
制度完善、内容详实，效果明显。
护理部？
1.护理人员在职继续教育培训与考评制度？
2．护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实？
3．无开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【D】
5．2．5．2
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【Ｃ】
1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。
2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果的追踪和评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。
2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
护理部？
1．目前无临床所需的专科护理人员。
2．无开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3．无本院专科护理人员培训方案和培养计划。
【D】
三、临床护理质量管理与改进
标准
评审要点
支持材料
存在问题与自评
5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5．3．1．1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。
2．护理人员掌握分级护理的内容。
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并:
对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1.具有分级护理制度，护理人员熟知分级护理制度内容
2.分级护理制度落实自检？
（护理质量检查是否算？
）
1、护理级别标识？
与病情相符？
2、未对分级护理落实自检
3、主管部门？
4、无追踪和成效评价
【C】?
5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
5．3．2．1
优质护理服务落实到位。
（★）
【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
2．患者与医护人员满意度高。
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，护理人员知晓率100%。
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