工程质量监督手续申报表(填写版).doc

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工程质量监督手续申报表

（一）工程项目基本情况表

单位工程名称

涞水县西关村城中村改造文成时代

（燕京星城）16#、17#、18#住宅楼

项目名称

涞水县西关村城中村改造文成时代（燕京星城）

建设地点

涞水市县西大街北侧

建设

性质

√□新建

□扩建

□改建

工程类别

□房屋建筑工程

□一般公共建筑

√□住宅工程

□高耸构筑工程

□市政基础设施工程

□城市道路工程

□给水排水工程

□垃圾处理工程

□地铁轻轨工程

□风景园林工程

工程性质

□政府重点工程

□保障性安居工程

□校舍工程

□一般工程

施工合同编号

合同价款

（万元）

6543.21

有无专业

分包

□有√□无

分包工程名称

分包合同价款

（万元）

监理合同

编号

计划开工时间

2014.6.17

计划竣工

时间

2015.9.10

形象进度

地质勘察报告编号

施工图审查合格书编号

A113004823-S1

工程描述

工程等级

√□一级√□二级

□三级

工程质量责任主体及相关单位名称

法定代表人

组织机构代码证号

资质等级

建设单位

北京恒睿宏达房地产开发有限公司

监理单位

保定市第三监理工程有限公司

施工单位

涞水县福泰建筑工程有限公司　

刘福

74154594-8

二级

勘察单位

保定市华北工程勘测设计研究院

设计单位

保定市泓达建筑工程设计有限公司

检测单位

施工图审查

单位

保定市世元工程建设咨询有限责任公司

联系人：

联系电话：

建设单位（公章）：

填表日期：

年月日

2

（二）工程质量管理关键岗位人员资格审查表

建设单位（公章）：

单位名称

职务

姓名

性别

资格证书名称

资格证书编号

注册执业人员

姓名

性别

注册专业

执业资格等级

注册证书编号

注册人员签字

建设单位

项目负责人

技术负责人

施工单位

技术负责人

闫亮

男

资格证书

0130040

项目

经理

丁启

男

√□房屋建筑工程

□市政公用工程

□一级

√□二级

0012644

水暖质量检查员

曲艳谱

男

资格证书

F01564

土建质量检查员

王德龙

男

资格证书

4111122B01013

电气质量检查员

郝祥明

男

资格证书

18101071

取样员

苏波

男

岗证证书

冀F00680

监理单位

土建专业监理工程师

总监理

工程师

□房屋建筑工程

□市政公用工程

□国家

水暖专业监理工程师

电气专业监理工程师

见证员

勘察单位

项目负责人

岩土工程师

设计单位

项目负责人

结构工程师

注：

施工、监理单位关键岗位人员资格情况可另附页。

（三）涞水县建筑工程质量监督备案表

建设单位

章

年月日

工程名称

工程地点

结构形式

建筑总面积

（含地下）

地下面积

地上层数

地下层数

建筑高度

造价

跨度

长度

联系人

联系电话

质量保证体系人员名单

姓名

学历

职务

专业

资格证书编号

项目负责人

技术负责人

质检员

质检员

见证员

见证员

监理单位

章

年月日

法人代表

资质等级

联系人

联系电话

地址

工程监理人员

姓名

学历

职务

职称

专业

资格证书编号

总监理工程师

总监理工程师代表

监理工程师

监理工程师

监理员

监理员

监理见证员

施工单位

章

年月日

计划施工竣工日期

自2014年6月17日

至2015年9月10日

资质等级

贰级

安全生产

许可证编号

冀JZ安许证字

（2005）001964-1/2

法人代表

刘福

联系人

付泽顺

联系电话

18601136019

公司地址

涞水县东大街22号

公司电话

0312-4530256

现场质量保证体系人员名单

姓名

职称

职务

专业

资格证书编号

项目经理

丁启

工程师

项目经理

建筑

0012644

技术负责人

闫亮

工程师

副经理

建筑

0130040

质检员

王德龙

助工

建筑

4111122B01013

质检员

曲艳谱

助工

建筑

F01564

质检员

郝祥明

助工

建筑

18101071

取样员

苏波

助工

建筑

冀F00680

取样员

工程质量目标

合格

注：

表三中监理单位、施工单位所填写的各种人员，需向我单位提交证书复印件并加盖本公司公章、涉及相关执业注册人员证书复印件还需加盖执业章。

（五）取样人员授权告知书

涞水县建筑工程质量监督站：

我单位决定委托以下人员担任涞水县西关村城中村改造文成时代（燕京星城）16#、17#、18#住宅楼工程的取样员。

姓名

取样员印章

联系电话

取样人员签字

苏波

注：

告知书一式四份，工程质量监督机构、检测机构、建设（监理）单位、施工单位各一份。

取样员单位公章

年月日

6

工程质量监督手续审查表

工程名称

审查内容

审查结果

1、施工图纸（包含桩基施工图；精装本有审图合格章）

施工图设计文件审查报告及合格书

□符合要求□不符合要求

2、施工合同

商品混凝土合同

□符合要求□不符合要求

3、监理合同

《河北省建设工程施工阶段项目监理机构人员登记表》

□符合要求□不符合要求

4、工程质量监督手续申报表

□符合要求□不符合要求

5、建设单位资质证书等

□符合要求□不符合要求

6、见证、取样人员证书及授权书

□符合要求□不符合要求

7、工程检测合同

□符合要求□不符合要求

8、地勘、设计（包含桩基施工图设计单位）单位资质证书等（复印件）

□符合要求□不符合要求

9、监理、商混单位资质证书等（复印件）

□符合要求□不符合要求

10、审图（包含桩基施工图审图单位资质）、施工企业资质证书等（复印件）

□符合要求□不符合要求

审查结论

□符合要求□不符合要求

审查人

审批人

审批

日期

年月日