检验检测机构资质认定申请书空表.doc
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检验检测机构资质认定
申请书
机构名称（印章）：
主管部门（印章）：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。
3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。
4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。
5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。
1.概况
1.1检验检测机构名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
固定电话：
手机：
联络人：
职务：
固定电话：
手机：
社会信用代码：
1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
电话：
社会信用代码：
1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
电话：
1.4检验检测机构设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型
2.1资质认定
首次□扩项□地址变更□复查□其他□
2.2已获资质认定情况：
资质认定证书编号：
证书有效期至：
3.申请资质认定的专业类别
4.检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数：
名。
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。
4.2检验检测机构设备设施资产情况：
固定资产原值：
万元。
仪器设备总数：
台（套）。
产权状况：
自有□%；租用□%；合资□%。
4.3检验检测机构总面积m2。
检验检测场地面积：
m2；温恒面积：
m2；户外检验检测场地面积：
m2。
场地产权状况：
自有□%；租用□%；其他□%。
4.4多场所名称地点（适用时）：
4.5本次新申请的地点（适用时）：
5.附表
附表1：
检验检测能力申请表
附表2：
授权签字人汇总表
附表2-1：
授权签字人基本信息表
附表3：
组织机构图
附表4：
检验检测人员表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
6.随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）
6.2质量手册（1套）（适用于首次评审）
6.3程序文件（1套）（适用于首次评审）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
6.4.1.2.1检验检测机构设立批文
6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件
6.4.1.2.3法人授权文件
6.4.1.2.4最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.希望评审时间：
年月 日
8.检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名：
日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）：
日期：
附表1
检验检测能力申请表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名称
一
家用电器
1
电冰箱
1.1
###
1.2
###
2
电视机
2.1
###
2.2
###
注：
①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。
依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。
检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。
示例：
“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；
⑥可使用xls文件格式制作。
附表2
授权签字人汇总表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
注：
①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
②对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
附表2-1
授权签字人基本信息表
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
从事检验检测工作的经历：
授权签字人签名：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
每位授权签字人填写一张表格。
附表3
组织机构图
注：
①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：
行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：
业务指导）用虚线连接。
附表4
检验检测人员表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
注：
与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5
仪器设备（标准物质）配置表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
仪器设备（标准物质）
溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围
注：
①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：
检定、校准、内部校准等；
③多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。
检验检测机构资质认定
评审报告
机构名称：
评审机构：
评审日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.本《评审报告》有印章和签字页的须为原件。
2.本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹应清楚。
3.本《评审报告》的表格填报页数不够时可附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
4.本《评审报告》所选项“□”内划“√”。
本《评审报告》的每一项须由评审组如实填写，若出具虚假或者不实的评审结论，将追究评审组人员责任。
5.本《评审报告》须经评审组签字有效。
6.本《评审报告》适用检验检测机构申请资质认定的首次、扩项、地址变更、复查和其他评审。
1.概况
1.1检验检测机构名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
固定电话：
手机：
联络人：
职务：
固定电话：
手机：
社会信用代码：
1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
负责人：
职务：
固定电话：
社会信用代码：
1.3检验检测机构设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□
1.4法人类别：
1.4.1独立法人检验检测机构
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.4.2检验检测所属法人单位（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5评审类型
首次□扩项□地址变更□复查□其他□
1.6已获资质认定情况
资质认定证书编号：
证书有效期至：
2.评审地点（多场所的另附页）：
3.评审组意见：
评审结论
符合□基本符合□基本符合（需现场复核）□不符合□
评审组长签名：
日期：
注：
评审组意见包括：
①现场评审时间；②开展现场评审文件依据（如资质认定部门的评审通知书）；③评审组人数；④对检验检测机构是否符合资质认定基本条件的评价以及概况描述；⑤重要变化情况（如新增地点、新增能力、新增授权签字人、其他重要变更等）；⑥建议批准的授权签字人数量；建议批准的资质认定项目及数量；⑧不符合项及整改建议；⑨需要说明的其他事项。
4.
建议批准的检验检测能力表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名称
一
家用电器
1
电冰箱
1.1
###
1.2
###
2
电视机
2.1
###
2.2
###
检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名：
评审组长签名：
评审人员签名：
注：
①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。
依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。
检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。
示例：
“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；
⑥可使用xls文件格式制作。
5.
建议批准的授权签字人
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
姓名
职务/职称
授权签字领域
备注
正体
签名
检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名：
评审组长签名：
评审人员签名：
注：
①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
②对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。
5-1
授权签字人评价记录表
考核的主要内容：
1.工作经历；2.职责权限；3.检验检测技术；4.承担签字领域的技术标准方法；5.检验检测报告或证书审核签发程序；6.评价检验检测结果的能力；7.《检验检测机构资质认定管理办法》及《检验检测机构资质认定评审准则》等技术文件。
序号
被考核人姓名
职务及职称
经考核后所确认的签字领域
给予评价意见：
评审人员签名：
年月日
注：
被考核的授权签字人每人一张评价表。
6.
基本符合和不符合项汇总表
序号
条款号
观察发现
基本符合
不符合
备注
检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名：
评审组长签名：
注：
①在相应判定栏内划√；
②体系文件中有描述但实施不规范的，为基本符合；体系文件无规定或有规定未实施的，为不符合；
③“观察发现”应对基本符合和不合符的具体事实予以说明。
7.
现场考核项目表
检验检测机构地址：
第页，共页
序号
类别（产品/项目/参数）
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
所用仪器名称、型号、
准确度
考核形式/
样品来源
检验检测人员
结论
序号
名称
检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名：
评审组长签名：
注：
①本栏目按流水号填写，应标出对应的申请项目序号；
②考核形式可选择报告验证、现场实验（盲样考核、人员比对、仪器比对、样品复测、见证试验、操作演示）；
③样品来源可选择评审组提供、自备；
④多场所评审的，按评审场所分别填写；
⑤考核结论为不通过的应说明原因。
8.
评审组人员名单
姓名
单位名称
评审内容
联系方式
签字
备注
注：
若评审人员为技术专家，请在“备注”栏予以说明。
9.
整改完成记录、评审组长确认意见表
需整改
条款号
升级会员 