妇产科病历书写范例.docx
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妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:
xxx性别:
女年龄:
45岁婚姻:
已婚民族:
汉族职业:
职员籍贯:
北京住址:
北京市西城区胡同入院日期:
2002,1,10病历采集日期:
2002,1,10病史陈述者:
本人可靠程度:
可靠主诉:
月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：
子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.
既往史：
糖尿病∏型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：
头颅五官：
无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统：
无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.
循环系统：
无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.
消化系统：
无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：
无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿.内分泌系统：
无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.
肌肉关节系统：
无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：
无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐.精神状态：
无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常.
个人史：
原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史：
13岁初潮，4/30天，量中，无痛经，末次月经2002年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴，现健存，83年人流,91年带环.家族史:
其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况：
T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/9OmmHg
发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作.
皮肤粘膜淋巴结：
颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官：
头颅：
发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼：
眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：
听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻：
外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔：
口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部：
颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部：
胸廓：
两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.
肺脏：
视诊：
两侧呼吸运动对称.
触诊：
胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊：
双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.
听诊：
双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏：
视诊：
心前区无隆起或凹陷.
触诊：
，心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0∙5cm处，搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤，心包摩擦感.
叩诊：
心浊音界如下
右（cm）肋间左（cm）
2
II
2
3
III
3.5
3
IV
5
V8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:
心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:
（-）
腹部:
视诊:
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊：
腹软，无压痛，反跳痛，耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊：
腹部叩诊音正常，移动性浊音（-）.
听诊：
肠鸣音存在，7次/分，未闻及血管杂音.
脊柱四肢：
弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛.无畸形，杵状指，趾，无静脉曲张，肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限.
神经系统：
腹壁反射存在，膝腱反射对称引出，Babinski征（-）.
妇科检查：
外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区无增厚，压痛及包块.
化验及辅助检查：
血常规：
WBC7.0*109/L，HGB122g/L，PLT251.0*109/L，血型：
B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：
APTT比值:
1.20（↑），其他各项均在正常范围；肝肾功能
正常；空腹血糖734mmol∕L（↑）;宫颈防癌涂片正常.心电图示:
T:
V1-V3倒置V4-V6,ll,HI,avF低平，诊断：
窦性心率，T波改变；胸片：
双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:
子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm，宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）.提示:
宫内节育器，子宫多发肌瘤.
病历摘要:
患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压，糖尿病史•体检:
BP150∕90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及•妇科检查：
宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区（-）.超声:
子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）.
初步诊断:
子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming
首次病程记录
1，病例特点:
中年女性，慢性发病•
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检：
BP150/9OmmHg腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.
超声：
子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径
9.2Χ9.0Χ8.0cm，宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）.
二.诊断与鉴别诊断：
宫多发肌瘤：
患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长，周期缩短，尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌瘤，故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症：
患者为中年女性，子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经，查体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理.
妊娠子宫：
患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能.但无停经史，妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断•可进一步查尿HCGI确诊断•卵巢肿瘤：
卵巢肿瘤大多无月经改变，盆腔检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则，宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm，双侧附件（-）.故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器：
患者91年带环后未取出，超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成立.
高血压病：
患者十多年来血压高于140∕90mmHg,入院时查BP150∕90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病：
患者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7.34mmol/L，诊断明确.
三，检查计划：
1，完善术前化验，复查血色素，血糖.
2，监测血压变化.
3，彩超.
4，治疗计划：
1，予以降糖药及降压药，控制血糖与血压.
2，择期行全子宫切除术.
3，计划住院日期：
10天.
请上级医师查病人，根据患者病史，查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目
前子宫大小如孕14周，并有压迫症状，因此有手术指征.患者45岁，近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压，糖尿病等内科疾病，待血压，血糖稳定后择期行手术治疗.
签ming：
上级医师/主管住院医师
二.异位妊娠住院志
姓名：
XXX性别:
女年龄:
25岁职业:
职员
入院日期:
2001-11-12
主诉:
停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.
现病史:
患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）.B超报告:
内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查，查尿妊娠试验（+）,B超报告：
宫内未见胎囊，内膜增厚•血HCG1678mlu∕ml.考虑宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无
腹痛，血HCG2205mlu/ml，今日复查B超报告：
宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见
①3cm包块，门诊以"宫外孕"收入院•患者发病以来无发热，食欲好，二便正常，精神睡眠好•既往史：
96年患肺结核，98年治愈•否认肝炎，高血压，心脏病，糖尿病，肾病，血液病史，无手术外伤史，无输血史•
个人史：
原籍北京，从事文秘工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史•对止痛片过敏•
月经婚育史:
12岁，7天/23-28天，无痛经，有血块，量多丄MP2001.9.23.23岁结婚，爱人体健，否认性病史•G2P0，半年前人流一次•未避孕•
家族史：
家族中无遗传性疾病及传染病史•
体检:
T36.5CP88次/分R20次/分BP110∕80mmHg
一般情况良好，发育正常，营养中等，表情自然，神清语利，自主体位，步态自如，查体合作•全身皮肤黏膜无苍白，黄染，充血，紫绀，出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大•头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏•颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无压痛及震颤•胸廓对称无畸形，双乳房对称，丰满，无肿物触及•双肺呼吸运动一致，双侧语音震颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音•心前区无隆起，无震颤，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音•腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形，活动自如•膝腱反射什）,Babinski征（-）.
妇科检查:
外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满，活动可，无压痛，右附正常，左附件区增厚，似触及φ3cm囊性包块，压痛（+）,活动不明显•
化验及辅助检查：
2001.11.5尿妊娠试验什）；血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血
HCG1687mlU∕ml,2001.11.7血HCG2205mlU∕ml;2001.11.12B超示子宫后位，增大，形状尚可,宫内未见孕囊，可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约φ3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区•
初步诊断:
左输卵管妊娠
签ming
首次病程记录
.病例特点:
1.青年女性,急性起病.
2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.
3.体检无异常,妇科检查:
外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚，似触及φ3cm囊性包块，压痛（+）,活动不明显.
4.化验及辅助检查:
尿妊娠试验（+）;血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血
HCG1687mlU∕ml,2001.11.7血HCG2205mlU∕ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约φ3cm不均质回声团，内反射杂乱,后陷凹有少量液区.
2,诊断及鉴别诊断:
1.异位妊娠:
患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验什），血HCG^内由1687mIU/ml升至2205mlU∕ml,B超示子宫增大，宫内未见孕囊，内膜厚,左卵巢旁可及约φ3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区•因此异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产：
患者妊娠诊断明确，出现阴道出血及腹痛，应首先考虑流产可能•但患者B超宫内未见孕囊，而在左附件区见一小包块，血HCG不高,2天内未成倍增长，不支持宫内孕，因此先兆流产可能性不大.
3.慢性盆腔炎：
患者半年前有人流术，现有阴道出血，腹痛，查体左附件区有压痛之包块，应考虑有无炎症.但患者无发热，血象不高，查体子宫体及右附件均无异常，故不支持此诊断.
4.黄体破裂：
患者育龄妇女，阴道出血伴下腹痛，应考虑此诊断.但患者有明显妊娠依据，且出血在先，腹痛在后，故此诊断可排除.
5.巢囊肿蒂扭转：
患者查体及B超提示左附件有肿物，出现腹痛，应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血，且直径3cm肿物扭转可能性不大，因此基本可除外此诊断•
3，检查计划：
1.监测血HCG.
2.监测B超.
3.血尿常规，血型，抗感染筛查，生化全项，凝血功能，心电图.
4，治疗计划：
1.予以清宫术，除外宫内孕.
2.如确诊为宫外孕，根据目前血HCG^予以MTXB注保守治疗•
3.如保守治疗失败，则可行开腹探查术.
五，计划住院日期：
10天.
请上级医师查病人，根据患者病史，查体,血HCG及B超的结果，考虑左输卵管妊娠诊断基本明确，目前患者阴道出血不多，无明显腹痛，血HCG不高，因此目前无急诊开腹手术指征•患者
25岁，未生育，可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG¾B超,如保守失败，应及时开腹探查.
签ming:
上级医师/主管医师
〖产科标准病历示教〗
1，重度子痫前期住院病历
住院病历
姓名XXX性别女年龄21婚姻已婚民族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏入院日期2004.12.19记录日期2004.12.19病史叙述者患者家属可靠程度可靠主诉:
停经33周，视物不清4天，抽搐2次，急诊入院.现病史:
患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性，孕期无明显早孕反应，停经3个月始感胎动，活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，最后一次就诊时间为12月1日，诉无异常发现，1个月前出现双下肢水肿，休息后有时能有所缓解，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，建议到北京来我院眼科就诊，我院眼科支持该诊断,给予血沉检查（结果23mm∕h）,头颅MRl检查（结果尚未出）,12月18日早晨又出现右眼视物不清，下午出现头痛，恶心，呕吐，情绪不佳，于23时40分左右突然出现抽搐，家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/11OmmHg,给予压宁定（具体量不详）降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中（19日1时15分左右）,先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴，同时心电监测，吸氧，当时血压185∕125mmHg,血压逐渐降至125∕82mmHg于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁，偏瘫等.基础血压不详，诉110∕80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:
否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过敏史.
系统回顾:
呼吸系统:
无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.循环系统:
无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化系统:
无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖系统:
无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液系统:
无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血倾向.内分泌与代谢系统:
无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发增多,色素沉着史.肌肉骨骼系统:
无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经系统:
无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.免疫系统:
无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:
14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.
个人史:
生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.
家族史:
母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.
体格检查
体温:
36.5C脉搏：
64次/分呼吸:
19次/分血压150/10OmmHg一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.
皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.
淋巴结全身浅表淋巴结未触及.
头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.
眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆，直径3mm双侧对光反射和集合反射灵敏.
耳耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.
鼻外形正常，无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.
口腔下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.因昏睡中，口腔检查未能实施.颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度，未闻及血管杂音.
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整.
肺脏
视诊:
双侧呼吸运动一致.
触诊:
双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.
叩诊:
双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间.双肺移动度因不能配合未行检查.
心脏:
视诊:
心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm.
触诊:
心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.
叩诊:
心界不大
右（Cm）肋间左（Cm）
2∏2
In4
3IV5
V8
左锁骨中线距正中线8cm
听诊：
心率112次/分，律齐.未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音•未闻及心包摩擦
音•
周围血管征：
无毛细血管波动征和DUroZieZ征.
腹部
视诊:
腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.
触诊：
无肌紧张，无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝
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