腰椎间盘突出症诊疗规范标准.docx

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腰椎间盘突出症诊疗规范标准

1．目的：

保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合理的治疗与康复。

2．适用范围：

康复医学科。

3．定义:

腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是由于创伤、劳损、椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是常见腰腿痛原因之一。

本病好发于20—50岁青壮年，男性和体力劳动者多见。

4.职责：

保证在治疗及康复上达到质和量的标准。

5.标准：

.腰椎间盘突出症的诊断标准：

有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

常发生于青壮年。

腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

偶有二便失控或/和鞍去麻痹。

线摄片检查：

脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。

、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

.腰椎间盘突出症的病理分型：

旁侧型：

多数为一侧突出，少数为双侧突出。

.跟肩型：

髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。

.根腋型：

髓核突出位于神经根的内前方，将神经根压向后外侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向健侧突起，健侧椎旁压痛及放射痛。

.根前型：

髓核突出位于神经根的前方，将神经根压向后侧，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。

中央型：

髓核从间盘后方中央突出。

.偏中央型：

髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一侧较轻。

.中中央型：

髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。

.康复评定

疼痛评定

可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定：

在纸上或尺上划一10cm的直线，按毫米画格，直线左端表示无痛，右端表示极痛。

让病人目测后在直线上用手指指出某点，表示其疼痛程度。

功能障碍评定

关节活动度评定（见表单1.）

徒手肌力评定：

.检查前准备：

.1.向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤，取得受检者配合；

.2.充分暴露被检查部位，比较两侧肌肉形态的对称性，必要时测量两侧肢体的围度；

.3.确定与被检查部位相关的关节被动活动度，以该范围作为全关节活动范围，用于衡量肌力大小；

.4.正确选择并摆放受检者体位，将被检查肢体摆放于抗重力位，有效固定身体近端。

.检查时：

.1.向受检者解释并示范检查动作，可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作；

.2.发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动，观察受检者的动作，必要时触诊被检查肌肉；

.3.如果受检者能够完成抗重力位全关节范围活动，可进一步进行抗阻运动，将阻力施加于肢体远端，嘱受检者用最大力量抗阻完成动作；

.4.如果受检者无法完成抗重力位活动，则须将被检查部位摆放于非抗重力位，并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦，嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。

.检查后：

记录徒手肌力等级、检查日期，并评估受检者表现。

.康复治疗

康复治疗的目的与原则

.急性期

.1.休息与制动，防止椎间盘继续突出。

.2.消除神经根压迫因素，促进椎间盘回纳。

.3.改善局部血液循环，促进损伤组织修复。

.4.消除局部炎症及水肿解除疼痛。

.5.缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。

.缓解期

.1.松解粘连，消除疼痛。

.2.增强腰背肌肌力与耐力，恢复腰椎稳定性。

.3.巩固疗效，防止复发。

康复治疗的方法

.卧硬床：

仰卧屈髋膝各90度以减轻腰椎间盘压力。

卧床期间，患者要做些其他的运动，如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性萎缩。

下床板运动时要用腰围以支持和制动，活动量和强度要循序渐进。

.牵引

.1.目的：

增大椎间隙及椎间孔内径，改善和恢复腰椎骨关节解剖关系，使后韧带紧张，起到向前推压椎间盘作用。

.2.适应症：

腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原2/3，椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于、左右径不小于，突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者。

.3.禁忌症：

中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；腰椎间盘突出有明显神经损伤，如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄，椎管前后径小于、左右径小于，行走不超过500米者；破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于、左右径小于，破裂型碎片游离于椎管造成压迫，外侧型（神经根孔型）椎间盘突出直接压迫神经根孔，突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者。

.4.牵引方法：

根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。

..慢速牵引：

根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。

.患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝屈曲位。

.牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%，可以用体重的60%～80%，如30～40kg的重量，起效后再逐渐增加，通常每3～5天增加2～4kg，增至患者耐受重量。

.每次牵引20～30分钟，每日1次，10～14次为1个疗程。

..快速牵引：

又称多方位牵引、三维多功能牵引。

该牵引力在0～3000N内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。

不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了牵引过度和牵引不足的现象。

.患者俯卧于牵引床上，上身和腰臀部分别固定于胸腹板和腰臀板上，然后将身体上部和下部的固定绑带收紧，按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床。

.当调整完毕后，操作者站立于患侧，双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上，右脚脚踏牵引床控制开关，待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关，操作者拇指同时用力下压，完成一次组合牵引。

.依据患者的反应，再行1～3次的重复，即完成一次牵引过程。

.牵引后，腰围固定带固定腰臀部。

快速牵引一般1周重复一次，总次数不超过3次。

.5.注意事项

..腰椎牵引，除了掌握好适应证与禁忌证外，还要注意与其他治疗方法相结合，如药物肌力训练，维持正确姿势等才能维持牵引效果，取得最佳疗效。

..如果牵引一周无效，应停止牵引治疗，重新评定患者或改换其他的治疗方法。

..慢速牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹部压力突然降低引起患者不适；松开骨盆带后，应让患者仰卧休息数分钟后，再站起来。

..快速牵引后患者卧床休息3～5天，可仰卧也可侧卧。

..快速牵引1次后1周若病情无改善，原则不再行第二次牵引。

可再选择其他治疗方法。

..腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后使用腰围固定，在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜超过20天，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。

..恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

.推拿

.1.适应症：

一般首次发作，病程在3个月以内者，或症状和体征较轻者，或不能耐受手术者。

.2.禁忌症：

突出物较大，突出物与神经根严重粘连，椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及脊椎肿瘤或有其他脊椎骨质病变者不宜进行推拿。

.3.推拿方法：

..放松手法：

腰痛及坐骨神经痛者：

揉腰部，滚臀部、滚大腿后侧，滚小腿后侧，滚大腿外侧，滚小腿外侧，指拨委中穴，指揉阳陵泉、拿承山，点按解溪、丘虚。

腰痛及股神经痛者:

滚腰部，滚大腿内侧面，滚小腿内侧面，滚大腿前面，指揉血海穴，指揉阴陵泉。

..复位手法：

.侧卧斜扳法：

医者立于患侧，患者面向医者侧卧，头后仰，健侧肢体伸直在下，患侧屈曲在上；健侧肩伸直外展90度，患侧前臂屈曲置胁部。

医者以患者头侧肘关节压患者剑峰内侧，另一肘关节压患者髂后上棘，同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突，双肘对抗用力，或有弹响，或无弹响，以指下感知为准，复位完毕。

以手轻抚复位处，缓慢帮助患者卧平，轻摇患侧下肢并做屈伸运动数次，令患者平卧10余分钟，结束治疗。

.坐式旋转复位法：

患者骑坐于长凳上，医者坐于棘突旋转侧，以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突，另手从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩，令患者略弯腰下俯低头，扳肩旋转腰椎，或有弹响或无弹响，以扶棘突手感觉复位为度，复位完毕。

..注意事项：

.低枕仰卧硬板床3~4周。

.起立可用腰围固定。

.局部注意防寒保暖。

.慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。

.经正规非手术治疗半年以上无效，症状严重影响工作生活者，可手术治疗。

.避免长期久坐久立及剧烈运动。

.避免剧烈咳嗽或喷嚏，保持大便通畅。

.药物治疗

药物可以消除炎症、改善症状，常用的药物

有如下几种。

.1.非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）：

较常用的

消炎镇痛药，主要机制为抑制前列腺素

的合成和释放。

胃肠道反应等副作用明

显。

近年来出现的COX2选择性抑制剂的

不良反应相对较小。

.2.肌肉松弛剂：

松解局部肌肉组织以达到

消炎镇痛的作用。

.3.辅助性镇痛药：

包括抗抑郁药、抗痉挛

药、抗惊厥药等，这类药物与NSAIDs合

用可以增强镇痛效果。

.4.麻醉性镇痛药：

多用于缓解急性疼痛，

一般不作为首选。

.5.中医中药：

许多中药在消炎镇痛方面都

有一定的疗效。

在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖

处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈疼

痛的主要原因之一，而且也可由此引起

继发性蛛网膜粘连。

为了消除局部的反

应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，

服服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴

注甘露醇等脱水剂

.物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、

兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。

短波、

超短波疗法：

在起病的初期，为了改善

患部的血液循环，消除可能产生的渗出、

水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神

经根而引起的疼痛

.注射疗法常用骶裂孔注射阻滞疗法，即将

药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在

椎管内上行至患部神经根处，以减轻局

部炎症、粘连。

一般多采用皮质类固醇

药液，每周1次，3次为一疗程。

适用于

疼痛明显，且一般治疗效果不佳者。

局部区域性封闭：

可分浅部和深部封闭：

封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及

棘上韧带、棘间韧带。

一般要求结合压

痛点及精确的解剖部位进行。

.运动训练运动训练的作用有维持患者的

正常脊柱形态，提高腰背肌力量，增强

椎体周围韧带弹性等。

.1.急性期1周以内，以卧床休息为主，可

以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。

.2.缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免

腰椎过度屈曲或过伸。

每日2～3组，每

组10～15次，每次持续5～10秒。

疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功

能的锻炼，均在硬板床上进行。

早期循序渐进的康复训练方法有：

..直腿抬高法：

仰卧位，双手压于臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，坚持10～15秒，然后反复，可有效地防止神经根粘连；

..五点支撑法：

平卧，用头、双肘、双脚五点支撑，将臀部撑起，抬到最高位；

..四点支撑法:

用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状；

.三点支撑法：

平卧，用头、双脚三点支撑，将臀背部撑起，臀部尽量抬高（颈椎病变病人除外）；

.飞燕式法：

俯卧，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。

以上锻炼均每日3～4次，每次15～20下，循序渐进，逐渐增加次数，痊愈后应坚持半年以上。

在病症没有发作的时候，活动不受限制，但一定要先热身，多做准备活动，运动中要正确用腰。

在各种健身方式中，不用负重的游泳最适合腰椎间盘突出症患者。

.　疗效评价

治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

未愈：

症状、体征无改善。

.预后及防止复发的对策

腰椎间盘突出症的预后一般较好，很少留有后遗症。

不过防止该病的复发就显得尤为重要了。

一般有如下对策：

姿势不可忽视

腰椎间盘突出的原因，多数是由于长期的不合理姿势所导致。

最初的表现只是姿势不正，弯腰驼背，局部的过度受力，时间久了会造成软组织的慢性损伤，形成腰肌劳损等慢性腰痛，所以也称姿势性腰痛，而腰椎间盘突出则是在此基础之上进一步积累的结果。

既然姿势性问题是病因，那么无论是腰椎间盘突出的保守治疗，还是手术治疗后的康复，矫正姿势都是不可或缺的，合理的姿势是康复运动的基础和前提。

否则，病因的问题不解决，只能是反复发作，恶性循环，越来越重。

人的姿势是一个力学整体，重心的作用至关重要。

大家可以自我感觉一下：

以最挺拔的姿势站立，重心一定是位于脚跟部位；而弯腰驼背时，重心一定会前移。

从足部解剖结构而言，粗大坚实的足跟是最适合承重的部位，也是人类特有的，进化的标志。

这都是科学界的共识，那么如何让人体重心后移，就是矫正姿势的核心和原则。

倒走效果较好

腰椎间盘突出康复期的保守治疗方法，目前公认效果较好的是倒走。

其根本，就是作为反向运动，能有效强制人体重心后移，从而矫正姿势。

同时，也就容易解释，为什么高跟鞋会导致和加重腰痛症状，因为它的作用是强制人体重心前移。

从人体力学角度讲，鞋对于人，就相当于建筑物的地基，地基前倾，重心必然前移，脊柱的弯曲加大，高跟鞋被称为腰椎杀手道理也就在于此。

所以，大夫们都会告诫椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋，患者也都加以注意。

收腹很有必要

收腹可以调节腹部肌肉与腰骶部肌肉的肌力平衡，有利于纠正骶椎低头的毛病，减低椎间盘后缘的压力。

如是腹肌松弛的产妇或大胖子，最好带腰围固定一段时间，我科从患者接受治疗就主张患者带腰围，效果很好。

矫正贵在坚持

腰椎间盘突出患者的姿势矫正，除了可行的方法，还需要一定时间的坚持。

为了便于坚持，可以选用鞋底为前高后低的矫形鞋，也叫负跟鞋。

在日常生活中坚持使用，就等于把强制重心后移的姿势矫正，延伸到日常生活之中，可作为倒走的替代，更安全，更有利于取得更好的效果。

6.流程（）

7.表单

1、下肢关节活动度的评定

关节

运动

受检体位

测角计放置方法

正常值

轴心

固定臂

移动臂

髋

屈

仰卧或侧卧，对侧下肢伸直

股骨大转子

与身体纵轴平行

与股骨纵轴平行

0～125°

伸

侧卧，被测下肢在

上

同上

同上

同上

0～15°

内收

外展

仰卧

髂前上棘

左右髂前上棘连线的垂直线

髂前上棘至髌骨中心的连线

各0～45°

内旋

外旋

仰卧，两小腿于床

缘外下垂

髌骨下端

与地面垂直

与胫骨纵轴平行

各0～45°

膝

屈

伸

俯卧、侧卧或坐在

椅子边缘

膝关节或腓骨小头

与股骨纵轴平行

与胫骨纵轴平行

屈：

0～150°

伸：

0°

踝

背屈

跖屈

仰卧，踝处于中立

位

腓骨纵轴线与

足外缘交叉处

与腓骨纵轴平行

与第五跖骨纵轴平行

背屈：

0～20°

跖屈：

0～45°

内翻

外翻

俯卧，足位于床缘

外

踝后方两踝中

点

小腿后纵轴

轴心与足跟中点连线

内翻0～35°

外翻0～25°

2、脊柱活动度的评定

关节

运动

受检体位

测角计放置方法

正常值

轴心

固定臂

移动臂

颈部

前屈

坐或立位，在侧方测量

肩峰

平行前额面中心线

头顶与耳孔连线

0～60°

后伸

同上

同上

同上

同上

0～50°

左旋

右旋

坐或仰卧，于头顶测量

头顶后方

头顶中心矢状面

鼻梁与枕骨结节的连线

各0～70°

左侧屈

右侧屈

坐或立位，于后方测量

第7颈椎棘突

第7颈椎与第5腰椎棘突的连线

头顶中心与第7颈椎棘突的连线

各0～50°

胸腰

前屈

坐位或立位

第5腰椎棘突

通过第5腰椎棘突的垂线

第7颈椎与第5腰椎棘突连线

0～45°

后伸

同上

同上

同上

同上

0～30°

左旋

右旋

坐位，臀部固定

头顶部中点

双侧髂棘上缘连线的平行线

双侧肩峰连线的平行线

0～40°

左侧屈

右侧屈

坐位或立位

第5腰椎棘突

两侧髂嵴连线中点的垂线

第7颈椎与第5腰椎棘突连线

各0～50°

8.参考文献：

《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》