科室质量与安全管理小组管理办法.doc

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XX医院

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步完善医院质量与安全管理长效机制，加强对科室质量与安全管理，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平，结合本院情况，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室。

二、科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”）

各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质控小组组长,成员包括：

科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。

三、质控小组工作职责

1、科室是质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量的第一责任者。

2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。

3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

4、科室质控小组活动至少1次/月，全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

6、结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。

及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

7、认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

8、每月由科室主任主持科室质量与安全管理讨论活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好记录。

9、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质管办。

四、科室质控小组活动内容及要求

（一）活动的时限：

科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，定期召开质量与安全管理活动讨论至少1次/月。

（二）活动的形式：

运用PDCA方法持续改进质量管理工作，采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动的主要内容：

1、质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）；

2、核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）；

3、患者安全目标管理；

4、病案质量管理；

5、合理用药、合理用血、合理检查；

6、临床路径及单病种管理；

7、医疗安全（不良）事件管理；

8、医院感染管理；

9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。

（四）活动记录及报告要求：

1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须严格按照《三级综合医院评审标准（2011年版）》中有关本科室的各项评价标准要求，认真组织开展实施。

2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与。

3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版（具体要求详见附件）

五、建立质量与安全管理联络员机制

（一）联络员产生：

由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

（二）联络员的培训：

各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质管办及各相关职能部门每年度组织1-2次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。

（三）联络员的职责：

1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。

2、协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

3、协助科室做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4、协助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

5、参与质管办组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质管办。

六、奖惩办法

（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。

（二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年全院评选3名“优秀科室质控小组”和质控联络员，并予以相应奖励。

（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。

附件1

科室需要准备的质控活动资料

一、科室年度质量与安全管理工作计划和总结

工作计划：

主要包括讨论活动安排、员工质量与安全教育培训、讨论内容的具体分工、本科室质控目标

年度总结：

质控活动完成情况，医疗质量与安全改善情况及指标完成情况，仍存在的质量与安全问题等。

二、科室质量与安全管理小组组织

包括：

组长、成员、联络员

三、科室质量与安全管理小组工作制度及职责、联络员职责

四、科室质量与安全管理讨论活动记录（要求在每月15号之前完成）

字体排版要求

第一、二、三项：

标题黑体二号加粗

正文主体仿宋三号

段落行间距1.5倍行距

第四项：

标题黑体小二加粗

正文主体仿宋小四号

段落行间距1.5倍行距

附件2

质量与安全管理活动讨论记录模板

XX县人民医院XX科室

质量与安全管理活动讨论记录

讨论时间：

讨论地点：

主持人：

（组长）

参加人员：

（要求参会人员手写签名）

讨论内容：

一、上月质控整改情况反馈

（整改无效者应分析原因）

二、上月各项质量与安全监测情况及存在的问题和原因分析

（此项为讨论重点）

三、上月质量安全工作情况总结

项目

总结内容

核心制度

患者安全

病历质量

合理检查、合理用药、合理用血

临床路径及单病种

医院感染

重点病人、关键环节

院部或职能部门督查质量情况

其他

四、整改措施

（上月整改未见成效者，本月继续整改或提出新的整改措施）

记录者：

XXX

X年X月X日

（备注：

活动记录模板供临床科室参考，医技科室科室根据本科室质控要求进行相应调整）

附件3

质量与安全管理讨论重点内容

一、质量与安全监测指标

1、日常工作量指标：

门诊人次、出院人次、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、平均住院费用、手术患者例数、死亡与自动出院患者例数、危重患者抢救成功率

1、住院患者：

住院重点疾病（前三位病种）、住院重点手术、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（临床各科室）

2、单病种质量指标（除急诊科及ICU外的临床科室）

3、ICU监测指标（ICU）

4、合理使用抗菌药物的监测指标（药剂科）

5、医院感染控制的监测指标（临床科室）

6、各医技科室专科质量指标（医技科室）

二、核心制度执行情况（医疗16项、护理15项）

医疗：

首诊负责制三级、医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度

护理：

交接班制度、护理查对制度、分级护理管理制度、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度、压疮管理制度、防跌倒/坠床管理制度、病房消毒隔离制度、抢救工作制度、危重患者护理管理制度、药品安全管理制度、病房管理制度、导管安全护理制度、住院病人安全转运制度、护理文书书写制度、输血管理制度

三、患者安全目标（医疗、护理、院感）：

查对制度、特殊情况的沟通、手术安全核查、手卫生、特殊药物管理、“危急值”报告、跌倒坠床压疮的防范、医疗安全（不良）事件等

四、病历质量督查情况:

架上运行病历、出院终末病历、辅助检查报告单书写质量（医技科室）、术前访视记录单、手术安全核查表、麻醉记录单、手术护理记录单、手术交接记录单（麻醉科）

五、合理检查、合理用药、合理用血

合理检查：

检查项目有无指征，是否过度检查

合理用药：

一般药物指征、糖皮质激素、肠外营养药物、肿瘤化疗药物、抗菌药物（抗菌药物住院使用率、抗菌药物DDD值、治疗性抗菌药物微生物送检率、抗菌药物分级管理）等

合理用血：

用血指征、医患沟通、输血前检查、输血记录等

六、临床路径及单病种（除急诊科及ICU外的临床科室）

临床路径

病种

总例数

入组例数

入组率

变异例数

变异率

平均住院日

平均住院费用

死亡率

并发症与合并症

XX

XX

单病种

病种

总例数

出入院诊断符合率

治愈率

好转率

死亡率

抗生素使用率

平均住院日

平均住院费用

1月内再住院例数

并发症及合并症

XX

XX

七、医院感染

医院感染病例诊断及报告、手卫生规范执行情况、多重耐药的管理、医疗废物管理、职业暴露处置防范、院感知识及技能培训等

重点部门：

手麻科、血液净化中心、内窥镜室、各监护病房、消毒供应中心、新生儿病房、导管室

八、重点病人、关键环节的管理

疑难危重病人的管理

2周与1月内再入院病人的管理

住院超过30天病人的管理

围手术期病人的管理（手术科室）

非计划再次手术病人的管理（手术科室）

九、院部或职能部门督查情况（亦可纳入前述相关部分）

十、其他情况：

满意度调查、环境安全、水电气安全、设备设施等。

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