输血后感染疾病登记表[1].doc
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受血者姓名
性别
年龄
血型
科别
床号
住院号
临床诊断
输用何种血液成分:
1去白红细胞悬液单位2去白全血ml
3冰冻血浆ml4机采血小板治疗量
5洗涤红细胞单位6其它:
输血前检查结果:
ALT:
U/L;HBsAg:
囗-、囗+、囗未查;
Anti-HCV:
囗-、囗+、囗未查;TP:
囗-、囗+、囗未查;
Anti-HIV:
囗-、囗+、囗未查。
输血后检查结果:
ALT:
U/L;HBsAg:
囗-、囗+。
Anti-HCV:
囗-、囗+;TP:
囗-、囗+;
Anti-HIV:
囗-、囗+。
输血史:
无/有(次数次),其他,孕产史:
孕产无
感染症状:
处理方法:
囗上报输血科;囗上报医务科;囗上报感染科;囗上报中心血站;
囗上报区卫生行政部门;囗请血站专家会诊评估;囗其他:
结果评估:
中心血站专家会诊评估报告:
评估意见:
发血日期:
年月日
填报日期:
年月日
填报人:
输血后感染疾病登记表