信息科工作手册(ISO9001).doc
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信息科工作手册2.0版
信息科工作手册
DF/ZXW-QW-2009
依据GB/T19001-2000idtISO9001:
2000标准编制
版本号：
2.0
受控状态：
受控
受控编号：
DF/ZXW-QW-2009
2009年6月18日发布实施
目录
第1章信息科质量目标 3
第2章信息科机构图及机构职能 6
2.1信息科机构图：
6
2.2信息科职能：
6
第3章信息科岗位图及岗位职责 7
3.1信息科岗位图 7
3.2信息科职责：
7
3.3信息科主任职责与权限：
8
3.4电脑室人员职责：
8
3.5统计员职责：
9
3.6图书管理员职责：
9
3.7病案管理人员职责：
9
第4章信息科岗位人员编制 11
第5章信息科室管理制度 12
5.1信息科工作制度：
12
5.2质量信息收集、储存、处理制度：
12
5.3电脑室工作制度：
13
5.4统计工作制度：
13
5.5图书馆管理制度：
14
5.6病案管理制度：
14
5.7病案借阅制度：
15
5.8住院病案院内交接制度：
15
第6章科室业务人员工作程序 17
6.1统计工作程序图：
17
6.2图书借阅程序图：
17
6.3病案室工作程序图 18
第7章科室记录及责任人 19
20
第1章信息科质量目标
（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
（2）手术前后诊断符合率≥90%。
（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。
（4）急诊危重病人抢救成功率≥80%。
（5）病房危重病人抢救成功率≥84%。
（6）无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
（7）同一病例一周内再住院率（检查时确定病种、同级医院比较）低于同
级医院。
（8）住院产妇死亡率≤0.02%。
（9）活产新生儿死亡率≤0.5%。
（10）麻醉死亡率≤0.02%。
（11）处方合格率≥95%。
（12）病历书写合格率≥90%,无丙级病历。
（13）院内感染率≤8%。
（14）无菌手术切口感染率≤0.5%。
（15）抗生素合理使用率≥85%。
（16）病床使用率适宜范围≥60%－70%。
（17）平均住院日≤6。
（18）病床周转次数≥20次/年。
（19）卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为80分）100%。
（20）完成指令性任务100%。
（21）急救物品完好率100%。
（22）成分输血≥50%。
（23）单病种治愈好转率达部颁标准。
（24）单病种病死率低于部颁标准。
（25）单病种术后十日死亡率低于部颁标准。
（26）医疗事故发生次数0.
（27）患者对医疗满意度≥90%。
（28）传染病漏报率为0.
（29）指导基层计划率100%。
（30）社区预防保健服务计划率100%。
（31）健康教育计划率100%。
（32）计划落实率100%。
（33）进行慢病临床流行病学调查分析,原始资料齐全。
（34）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%。
（35）甲级病案率（无丙级病案）≥90%。
（36）出生医学证明书发放率100%。
（37）7岁儿童建卡率100%。
（38）妇女病查治率≥98%。
（39）围产儿死亡率≤8‰。
（40）产前检查率≥98%。
（41）新法接生≥98%。
（42）产后访视率≥98%。
1.1入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
入院诊断与出院诊断符合率=入院与出院诊断符合病历份数（每月）/出院病历份数（每月）×100%
1.2手术前后诊断符合率≥90%。
手术前后诊断符合率=手术前后诊断与病理诊断符合病历份数（每月）/病理诊断病历总份数×100%
1.3临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。
临床主要诊断与病理诊断符合率=临床主要诊断与病理诊断符合病历份数（每月）/病理诊断病历总份数（每月）×100%
1.4急诊危重病人抢救成功率≥80%。
急诊危重病人抢救成功率=（抢救成功的急诊危重病人数/急诊危重病人总数）×100%。
1.5病房危重病人抢救成功率≥84%。
病房危重病人抢救成功率=（抢救成功例数/抢救危重病人例数）×100%。
1.6无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
无菌手术切口甲级愈合率=无菌手术切口甲级愈合数（每月）/无菌手术总人数（每月）×100%
1.7住院产妇死亡率≤0.02%。
住院产妇死亡率=某年本地住院产妇死亡数/年内本地住院产妇总数×100%
1.8活产新生儿死亡率≤0.5%。
活产新生儿死亡率=某年本地区活产儿死亡数/年内本地区活产数×100%
1.9麻醉死亡率≤0.02%。
麻醉死亡率=因麻醉死亡数/施麻手术人数×100%
1.10处方合格率≥95%。
处方合格率=合格处方数/总处方数×100%
1.11病历书写合格率≥90%。
无丙级病历。
病历书写符合率=病历书写合格例数/病历总例数×100%
1.12院内感染率≤8%。
院内感染率=院内感染例数/（出院人数＋产科活产新生儿数）×100%。
1.13无菌手术切口感染率≤0.5%。
无菌手术切口感染率=（无菌手术切口感染例数/无菌手术切口数）×100%
1.14抗生素合理使用率≥85%。
合理使用率=针对性选用+预防性应用（必要的）/总使用例数×100%
1.15平均住院日≤6。
1.16卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为80分）100%。
卫生技术人员三基考核合格率=考核分数达80分人数/参加考核总人数×100%
1.17成分输血≥50%。
成分输血=（成分输血人次数/输血人次数）×100%。
1.18医疗事故发生次数0。
1.19患者医疗服务满意度≥80%。
满意度=[（很满意+满意+基本满意）的调查问卷数/所收回的调查问卷总数]×100%。
第2章信息科机构图及机构职能
2.1信息科机构图：
院长
分管副院长
信息科
图书室
统计室
电脑室
病案室
2.2信息科职能：
2.2.1信息科是医院的独立职能科室,它主要分管电脑室、统计室、图书馆、病案室。
2.2.2信息科对医院各项活动中产生的信息进行收集、加工、处理,及时准确地传递医院内源性和外源性信息。
2.2.3为医院领导提取、处理、分析信息,进行决策,形成指令性信息的功能。
第3章信息科岗位图及岗位职责
信息科科长
3.1信息科岗位图
信息科副科长
病案室人员
图书馆人员
统计室人员
电脑室人员
3.2信息科职责：
3.2.1在院长领导下,负责医院的信息管理工作和对电脑室、统计室、图书馆、病案室的领导。
3.2.2充分发挥医院各类情报和统计资料的作用,为领导决策提供依据,为临床、医技科室提供信息工作。
3.2.3及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表,开展医疗质量和成本效益等统计分析工作。
3.2.4做好医院医学书刊,资料的收集、采购、登记、分类、编码工作,为医疗、教学、科研提供最新医药卫生情报信息。
3.2.5做好医院病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管,严格执行病案交接和借阅制度,杜绝病案丢失,保证病案的供应。
3.2.6负责电脑的维护保养,软件的制作、维护和修改,能应用电子计算机进行信息处理。
3.2.7按时完成医院下达的各项工作任务。
3.3信息科科长职责与权限：
3.3.1在院长正确领导下,负责医院内外相关信息的收集整理及电脑室、统计室、图书馆、病案室的领导和管理工作。
秉持可持续发展战略目光,为医院信息化规划与建设出谋献策。
3.3.2拟定有关业务工作计划,经院长、专管副院长审批后,组织实施,经常督促检查按时汇报。
3.3.3负责组织检查电脑网络正常运行,按时完成医院各种报表,回收、整理、保存、利用病案资料,及时传递图书文献信息。
3.3.4组织医院信息网络,及时收集、传递全院内外有关信息,综合上报领导,为领导提供决策依据。
尽量满足医疗、教学、科研信息需求。
3.3.5制定科室年度工作计划,做好年度考评工作总结。
3.3.6按照国家规定,做好某些信息方面的保密工作。
3.3.7信息科副科长协助科长负责相应工作。
3.4电脑室人员职责：
3.4.1电脑室在信息科长领导下,参加医院信息化发展的规划与推广。
3.4.2认真钻研业务,不断提高专业水平,做好程序设计、系统维护和操作人员的培训工作,保障医院信息系统正常运行。
3.4.3认真收集医院内外各种信息,集中、整理、分析,要认识到数据仓库、数据挖掘与决策支持对医院发展的重要性。
3.4.4建立相关规章制度,切实做好全院信息资料和硬件、软件运营管理与维护工作。
加强医院各信息资产的申购管理,建立明细账目,做到有审批知去向。
各项工作要做到有内容、有登记、有报告,避免固定资产损坏与流失,保证医院信息化的顺利开展。
3.4.5负责全院医疗、教学、科研资料的计算机处理,满足各科室、各部门的信息需求。
3.4.6认真做好临床需求调查和分析,为医院信息化与可持续发展提供决策依据。
3.5统计员职责：
3.5.1综合组织协调统计工作,进行统计工作的上传下达,制定统计工作制度,归口管理统计业务。
3.5.2准确、及时、全面、系统地报出上级规定的各种综合统计报表、调查、整理、分析统计资料,满足各部门对统计信息的需求。
3.5.3逐步建立健全统计原始记录、报表。
力求做到资料齐全,数据准确,信息灵通,不出差错。
3.5.4坚持实事求是的工作作风,认真搞好统计工作,把好关卡,不虚报、瞒报统计数据。
3.5.5认真学习统计业务知识,不断提高统计水平。
3.6图书管理员职责：
3.6.1在院长领导下,负责订购和收集医学图书、刊物和资料。
3.6.2负责图书资料的登记、分类和编目工作。
3.6.3负责书库管理,保持图书清洁、整齐、通风、防止霉烂、虫蛀和火灾。
3.6.4严格执行图书管理制度,坚守岗位,按时开馆,认真办理书刊借阅手续。
3.6.5经常购进新书内容,为医疗、教学、预防等工作主动提供参考资料。
3.7病案管理人员职责：
3.7.1做好病历的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作,严格执行病案交接和借阅制度,杜绝病案丢失,保证病案的供应。
3.7.2做好病历资料的索引登记,对首页资料进行微机输入,根据ICD-10对疾病诊断进行分类编码工作。
3.7.3在医务股领导下,根据《病历书写规范》检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
3.7.4做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、通风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
第4章信息科岗位人员编制
序号
姓名
性别
出生年月
学历学位
工作时间
职称级别
职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
第5章信息科室管理制度
5.1信息科工作制度：
5.1.1在院长领导下,积极主动地做好医院信息管理工作,严格执行岗位职责和请示报告制度。
5.1.2对所属各科室要建立完善岗位责任制和严格的工作制度、工作计划,有落实有检查有记录。
5.1.3定期组织、督促、检查电脑、图书、统计、病案、各部门、各科室信息化工作,充分发挥信息化功能作用。
5.1.4开展医疗质量和成本效益分析工作,向院领导提供医疗、管理信息,作为领导决策依据。
5.1.5遵守医院各项规章制度,尽力做好本职工作,及时完成院交给任务。
5.1.6按照国家有关规定,做好信息管理保密工作。
5.2质量信息收集、储存、处理制度：
5.2.1医院信息科要加强对信息工作的管理,对病案、图书和各种统计数据要及时反馈到有关部门和院领导,为医院管理工作决策和计划提供依据
5.2.2统计室按规定定点收集全院医疗工作数据,汇总日报表,每月把各种统计数据进行整理,编制统一数据表格,定期对各种数据进行分析,并把各种数据报表与分析及时报主管领导。
5.2.3统计室每月1日将全院各科室工作数量和质量的汇总,报送财务科由财务科与奖金挂钩。
5.2.4图书馆要广泛收集国内外最新书刊、资料信息,及时加以整理、分类、编目上架,定期向医务工作人员介绍新书,促进医务人员增长新知识。
5.2.5病案室按规定回收出院病历,并按标准把病历统一进行整理、装订,按国际疾病分类把病历进行ICD—编码入档。
5.2.6病案质量控制室外有缺隐陷病案及时反馈科室,限期整改,按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量,每月总结一次把结果报送有关部门。
5.3电脑室工作制度：
5.3.1电脑室由信息科直接领导,负责全院软件、硬件的维护,协助各科室完成任务。
5.3.2临床、教学、科研等方面需要计算机处理时,均须经信息科批准。
微机不承担对外打字任务。
5.3.3按时、优质完成各种统计报表的制作、汇总,所有的数据资料应及时进行备份处理,防止数据丢失。
5.3.4不得擅自带出机房物品：
（纸张、磁盘、书籍、资料等）。
5.3.5机房内要保持整洁、卫生,不得在机房内大声喧哗、说笑、吸烟、玩游戏机、会客及其他一切与工作无关活动,禁止闲杂人员入机房,确实需要进入需登记,实行谁领入谁负责制度。
5.3.6按时向院领导提供所需信息。
5.4统计工作制度：
5.4.1统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。
5.4.2任何单位和个人对向上级上报的统计报表不得虚报。
5.4.3医院统计资料由职能部门提供,各职能部门要每月、每季度报送各种统计数字,统计室要催报。
5.4.4统计数字要保证全面、系统、准确、保密,各部门出具统计数字,必须以信息科综合统计数字为准。
附：
统计分类与内容：
医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设统计、财务统计等。
5.5图书馆管理制度：
5.5.1每日按时开馆闭馆,满足读者需求。
5.5.2凡院内职工来馆阅览或借阅图书刊,持借书证办理手续,必须遵守院“图书馆规章制度”和“书刊赔偿制度”。
5.6病案室管理制度：
5.6.1日常管理
5.6.1.1病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
5.6.1.2凡出院病案,按《住院病案院内交接制度》的有关规定执行。
5.6.1.3按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。
5.6.2病案保管制度
5.6.2.1严格执行病案院内交接制度。
5.6.2.2住院病案不外借。
5.6.2.3使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。
5.6.2.4保持病案整洁有序,做好防霉、防潮、防丢失工作。
5.6.2.5严守病案资料保密制度。
5.6.2.6住院病案原则上要永远保存。
5.6.3病案供应制度
5.6.3.1患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案查阅。
5.6.3.2提交科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。
5.6.3.3非医教人员,不得查阅病案,进修、实习医师查阅病案,须经科主任批准并出具证明。
5.6.4下列情况可提供病案,但必须于当日归还
5.6.4.1尸体解剖。
5.6.4.2核对标本。
5.6.4.3医疗纠纷（经医务科长、医疗副院长批准后,可提供复印材料）。
5.6.5编目工作制度
5.6.5.1编目人员根据首页上的诊断（疾病名称）、手术名称写上相应的ICD—9编码。
5.6.5.2认真填写疾病分类引索卡片及手术名称引索卡,力求准确。
5.7病案借阅制度：
5.7.1本院医教人员因医学、教学、科研需参阅病案时,应在病案室内阅毕归还,必须借出,应填写借阅申请单,由医务组长或医疗业务付院长批准。
5.7.2借阅病案凡丢失1份者,当事人应给予严重纪律处分,并到病案室填写遗失卡存档。
5.7.3院外和本院非医教人员,不得查阅病案,进修、实习医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。
5.7.4患者在门诊需参阅病案时,由门诊医师到病案室查阅,住院转诊需要病案时,由主管医师开写诊断证明及摘录治疗过程,病案不外借。
5.7.5医疗纠纷病案,需经业务副院长批准并在本院人员陪同下,方可提供复印材料,如法医鉴定需借用病案,凭司法部门介绍信,经院长批准后,24小时内必须归还。
5.8住院病案院内交接制度：
5.8.1凡出院病案,应于病人出院后按规定全部回收病案室。
5.8.2临床科室主管医生每天应将出院病案集中,妥善保存,不得遗失。
5.8.3病案室按规定日期（每4天为一周期）到临床各科室回收出院病案并向各科室验收签字,若不能按时上缴病案的,将追负责人责任。
5.8.4病案室管理人员以工作日报填写的出院名单做好点收的依据,回收控制要求为100%准确,凡住院不足24小时、2小时内死亡者可免做完整病历,但在首页上面盖章,以示说明,凡产科不用盖章,产科病案一律要完整,作为办理《医学出生证明书》的核对依据。
5.8.5病案室将交接的病历进行消毒、审修、登记、装订成册、进行编号、归档。
5.8.6交接病案单若无接收部门人签字,如发生病案缺号、丢失,由送交病案科室负责,已签字的病案,由签字人负责。
5.8.7病案室要按顺序排列出院病案的归档情况,有权到临床科室查询未归病案下落,及时汇报院领导报告病案归档管理情况。
第6章科室业务人员工作程序
6.1统计工作程序图：
住院科室病房登记工作日报
上报存档
统计病数
制表
收到日报
6.2图书借阅程序图：
图书按类存放
图书存放原位
凭借书卡借阅登记
归还图书登记
6.3病案室工作程序图
出院病案
整理质控
收
集
查询接待
装
订归档
建索引卡
输机编码
护理质控
第7章科室记录及责任人
序号
记录名称
保存期
责任人
1
医院业务情况统计表
10年
2
各科室、药房、医生业务收入统计表
10年
3
工作人员分类情况表
10年
4
人员比例结构统计表
10年
5
主要医疗技术力量情况表
10年
6
住院部病床使用分布表
10年
7
年度医疗各项工作量统计表
10年
8
各项统计指标统计表
10年
9
医疗工作住院及门诊情况统计表
10年
10
手术室工作情况统计表
10年
11
护理工作情况统计表
10年
12
妇产科各项工作情况统计表
10年
13
妇产科产前检查情况统计表
10年
14
计划生育“四术”统计表
10年
15
甲级X光片统计表
10年
16
B超检查情况统计表
10年
17
计免工作情况统计表
10年
18
传染病发生情况统计表
10年
19
业务收入情况表
10年
20
外出进修登记表
10年
21
外出参加短期学习班统计表
10年
22
接收进修实习生登记表
10年
23
接收见习生登记表
10年
24
医务人员发表论文统计表
10年
25
年度各类人员情况统计表
10年
26
荣誉榜统计
10年
27
年度医疗仪器设备购置统计
10年
28
执业护士登记表
10年
29
执业医师人员登记表
10年
30
病案号登记表
50年
31
疾病分类表
10年
32
姓氏卡
10年
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