特种作业人员体检表.doc

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特种作业人员体检表

日期：

年月日

姓名

性别

籍贯

一寸

照片

身份证号

文化程度

内科

血压

/mmhg

心

医生

签章

肺

腹部

外科

头颈

四肢

关节

医生

签章

眼科

视力

左

裸

色觉

医生

签章

矫

右

裸

矫

五官科

听力

左：

耳疾

医生

签章

右：

胸透

医生

签章

血常规

医生

签章

肝功能（省标）

医生

签章

体检结论

体检医院盖章：

体检日期：

年月日