陕西省特种作业操作体检表.doc

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陕西省特种作业人员

体格检查表

姓名

性别

男

出生年月日

年龄

婚否

文化程度

民族

汉

职业

联系

电话

半身一寸

免冠照片

体检单位盖章

籍贯

住所及

通讯处

毕业学校或工作单位

营养及

发育状况

良好中等欠佳消瘦肥胖

既往病史

器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷

过敏史

家族病史

内科

血压：

/mmHg

心率：

次/分

呼吸

心脏及

血管

消化

肝

胆

脾

内分泌

医师意见：

签字：

精神

神经

膝反射：

亢进、正常、减低

震颤：

有、无

肌张力：

亢进、正常、减低

病理反射：

阴性、阳性

肌力：

O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级

外科

身高

cm

体重

Kg

体重指数

医师意见：

签字：

头颈

甲状腺

胸廓

淋巴

脊柱

四肢

关节

疝

皮肤

肛门

扁平足

泌尿

生殖器

五

官

科

眼

视力

左

矫正

视力

左

辨色力

医生意见：

签字：

右

右

沙眼

左

眼压

其他

眼疾

右

耳

听力

左公尺

耳疾

右公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

咽喉

唇腭

口吃

齿

龋齿

缺齿

牙周病

其他

心电图

医师签字：

胸部X线透视

医师签字：

其他检查

检查结论

主检医师签字（盖章）

检查医院

意见

主检医院（盖章）

年月日

备注