影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范.docx

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影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范

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影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范

正常MRI报告书写模板

脑部

  T1WI:

脑灰质为低信号,脑白质为高信号

  T2WI:

脑灰质为高信号,脑白质为低信号。

  质子加权：

脑灰质和脑白质信号强度相似。

  脑脊液：

T1W和T2W分别为低信号和高信号。

  颅脑内未见异常信号。

各脑池及脑室未见扩大和闭塞。

中线结构无移位。

  意见：

脑部MRI未见异常。

颈（胸、腰）椎

  颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。

  各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。

  侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，

  椎体形态无异常改变。

软组织无异常信号影，椎管无狭窄。

  意见：

颈（胸、腰）椎MR无异常。

胸部

  平扫于横断面T1W,T2W,冠状面T1W,矢状面T1W

  纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,

  气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。

  双侧胸腔内见积液改变。

  胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。

  意见：

胸部MR平扫未见明显异常。

上腹部

  肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

  脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

  胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

  胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

  肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。

  上腹部各实质器官未见异常信号影。

  后腹膜区未见异常信号影。

  增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。

  意见：

上腹部MRI未见异常。

肾上腺

  肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

  脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

  胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

  胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

  双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。

  上腹部各实质器官未见异常信号影。

  后腹膜区未见异常信号影。

  意见：

肾上腺MRI未见异常。

MRU

  于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。

  双侧肾盂,肾盏未见扩张。

  双侧输尿管未见异常扩张。

  膀胱充盈良好，未见异常信号影。

.

  双侧肾脏形态、大小及信号未见异常改变。

  意见；MRU未见异常。

MRC

  肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号.

  脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号.

  胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号.

  胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号.

  肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变.

  上腹部各实质器官未见异常信号影.

  后腹膜区未见异常信号影.

  于MRC见胰管及胆管未见扩张，胆囊未见扩大。

  意见：

上腹部MRC未见异常

盆腔

  平扫:

各序列见双侧髂骨骨质信号无异常,T1W与T2W皆呈较高信号。

  双侧臀大肌及髂腰肌信号无异常改变,STIR扫描未见异常信号影。

  直肠膀胱三角内未见异常信号影。

  双侧腹股沟区未见异常信号影。

  前列腺大小、形态及信号未见明显异常。

  意见：

盆腔MRI未见异常。

右腕关节

  右腕关节间隙无异常改变,关节腔内见少量积液。

  关节囊滑膜稍增厚,腕管内各肌腱信号未见异常。

  各腕骨信号未见异常.大小鱼际肌信号无异常。

  右尺桡骨关节间隙未见异常。

  桡侧副韧带及尺侧副韧带信号无异常。

  意见：

右腕关节MR平扫未见异常

  右膝关节

  右膝关节间隙未见狭窄，膝关节腔内少量积液,

  内外侧半月板信号无异常,前后交叉韧带信号未见异常,

  内外侧副韧带信号无异常.髌骨上缘骨质未见增生。

  关节内未见液性信号影。

  意见：

右膝关节未见异常。

                      正常CT报告书写模板                

头颅CT扫描

  平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小、形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。

骨窗观察颅骨骨质未见异常。

    意见：

头颅CT扫描未见异常。

垂体CT扫描

  增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。

  意见：

垂体CT扫描未见异常。

眼眶CT扫描

  平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。

CT意见：

眼眶CT扫描未见异常。

鼻咽鼻窦部CT扫描（横断面）

  平扫显示鼻咽顶后壁无增厚，表面光滑，两侧壁软组织对称，咽隐窝及咽鼓管开口无变窄，咽旁间隙清晰。

双侧上颌窦、筛窦、蝶窦充气良好，粘膜无增厚。

骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。

  意见：

鼻咽、鼻窦CT扫描未见异常。

中耳乳突CT扫描

  平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。

  意见：

双侧中耳乳突CT扫描未见异常

胸部CT扫描

    平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。

纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。

胸膜、肋骨及胸壁软组织未见异常。

    意见：

胸部CT扫描未见异常。

腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描

  平扫各层显示L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。

黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。

骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。

定位片见腰椎生理弯曲存在。

  意见：

L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。

　上腹部CT扫描

  平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张。

胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。

脾不大，质均匀。

腹膜后未见肿大淋巴结。

增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。

  意见：

肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。

男性盆腔CT扫描

  平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。

增强后前列腺强化均匀。

膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。

膀胱精囊角呈锐角。

盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。

  意见：

盆腔CT扫描未见异常。

女性盆腔CT扫描

  平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀，膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。

盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。

增强后子宫强化均匀。

  意见：

盆腔CT扫描未见异常。

肾区CT扫描

  平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。

两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。

增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。

  意见：

双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常

                        正常X线报告书写模板

胸部正侧位

  两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。

双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。

双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。

  意见：

心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

  颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

  意见：

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

  左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。

左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。

相邻软组织未见异常。

  意见：

左侧髋关节未见异常。

（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

  头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。

蝶鞍大小形态未见异常。

  意见：

头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

  食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。

胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。

  意见：

上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。

结肠气钡灌肠双重对比造影

  肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。

阑尾显影，光滑柔软。

余未见异常。

  意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。

静脉肾盂造影（ＩＶＰ）

  造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。

双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。

静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。

膀胱充盈良好，边缘光整。

余未见异常。

  意见：

1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。

2.双肾功能良好。

胆道Ｔ管造影

  经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。

胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。

余未见异常。

  意见：

1.Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。

2.胆道系统通畅。

子宫输卵管造影

  经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。

造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。

余未见异常。

  意见：

1.子宫腔形态，大小未见异常；  2.双侧输卵管通畅。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。

关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：

有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

  发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。