专升本体检表格式.doc

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广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

准考证号：

_____________________

市____________县（区）____________

姓名

性

别

出

年月日

生

婚否

半身一寸

脱帽相片

考生单位盖章:

文化程度

民族

职业

籍贯

现住所及通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

五

官

科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

右矫正度数：

医师意见

（签字）

1.眼科

2耳鼻喉科

3口腔科

左

左矫正度数：

其他

眼病

色觉

检查

彩色图案及编码：

单颜色识别:

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右公尺

耳疾

左公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇腭

门齿

口吃

其它

外

科

身长

公分

体重

公斤

皮肤

医师意见

签字

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

内

科

血压

心率

（次/分）

医师意见

签字

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心脏

及血管

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

（要附化验单据）

血

肝功

尿

胸部放射线

检查

医师签字：

其他检查

体检结论

负责医师签字：

（盖章）

体检医院

意见

体检医院：

（盖章）

复审意见

复审单位：

（盖章）

备注

注：

1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。

如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2．体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。

体检日期：

二OO年月日