常规体检表Word格式.doc
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请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在每一项后面打√)
精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症有□无□严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
签名
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
身高
cm
体重
Kg
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
眼
裸眼视力
右
矫正视力
色觉功能
左
眼底
耳
鼻
喉
听力
左耳米右耳米
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
化验单粘贴处
(必查项目:
血常规、肝功能、肾功能)
主检医师签字:
体检医院公章
年月日
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