申报表、自评表.docx

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附件1

工程项目安全生产标准化自评表

工程编码:

工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

工程项目安全生产标准化管理目标

优良□

合格□

自评时间

项目自评结果:

优良□合格□不合格□

项目负责人签字：

项目部章:

年月日

建设单位意见:

项目负责人签字:

项目部章:

年月日

监理单位意见：

项目负责人签字:

项目部章:

年月日

备注：

根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。

附件2

工程项目安全生产标准化创优申请表

工程编码:

工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

项目安全生产标准化管理目标

优良□北京市绿色安全样板工地□

施工单位意见:

优良□北京市绿色安全样板工地□

施工单位负责人：

年月日

施工单位上级意见（建筑集团公司或检查组）意见:

负责人：

年月日

考评主体初评意见:

办理人:

年月日

备注:

各单位负责人签字后加盖公章。

附件3

工程项目安全生产标准化考评申报表

工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

项目安全生产标准化管理目标

优良□合格□

工程项目安全生产标准化基本情况

标准化执行情况

隐患排查治理情况

奖惩情况

所提交自评材料目录：

1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。

工程项目自评结果：

优良□合格□不合格□

项目负责人签字：

年月日

建设单位意见：

年月日

监理单位意见：

年年月日

备注：

请将自评材料目录下内容附后。

附件4

工程项目安全生产标准化考评结果告知书

（编号：

）

（施工单位）：

根据《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的

工程安全生产标准化考评结果为：

。

工程名称

建设单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工许可证编号

终止施工安全监督告知书编号

专业分包单位一

项目负责人

……

（以下为考评结果为不合格的填写）

考评为不合格的理由及责任单位：

考评主体（盖章）：

年月日

注：

本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。

附件5

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表

（＿年＿月至＿年＿月，年周期）

企业名称

企业考评负责人

联系电话

企业资质等级

资质有效时间

企业注册地址

安全生产许可证书编号

安全生产许可证有效时间

施工企业安全生产标准化基本情况

一、标准化执行情况

二、隐患排查治理情况

三、企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况

施工企业自评结果

根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，企业此周期自评结果为。

企业法定代表人（签字）：

企业公章：

企业总经理（签字）：

年月日

注：

本表一式两份：

施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

附件6

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表

企业名称

企业考评负责人

联系电话

企业资质等级

资质有效时间

企业注册地址

安全生产许可证书编号

安全生产许可证有效时间

施工企安全生产标准化基本情况

一、标准化执行情况

二、隐患排查治理情况

三、企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况

施工企业自评结果

近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，年周期自评结果分别为:

、、;企业安全生产标准化自评结果为。

企业法定代表人（签字）：

企业公章：

企业总经理（签字）

年月日

注：

本表一式两份：

施工企业、考评主体各一份。

自评材料附后。

附件7

施工企业安全生产标准化考评结果告知书

（编号：

）

：

根据《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：

。

企业名称

法定代表人

考评负责人及联系电话

安全生产许可证编号

安全生产许可证有效时间

（以下为考评结果为不合格的填写）

考评为不合格的理由：

现限你单位于日前整改完毕。

考评主体（盖章）：

年月日

注：

本告知书一式两份：

施工企业、考评主体各一份。

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