手术室质控标准.docx
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手术室质控标准
淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）
修订时间：
2015年11月
项目
内容
分值
150
分
评价方法
环境
布局
1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，
宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
（3分）
2.手术间与手术科室床位比约1:
20〜25（包括门诊手术间），
22手术间的面积30〜40m为宜，中小手术间面积20〜30m。
心脏体外循环手术的手术间不小于60m。
（2分）
3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部
分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。
（3分）
4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范
GB50333-2002》、《医院洁净手术部建筑技术规范
GB50333-2013》的标准要求。
（2分）
5.手术部（至）应设有工作人贝出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分幵，流向合理。
（3分）
20分
现场查看实
际布局。
6.
7.
8.
每手术间设张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿
色通道。
（3分）
手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷
暖设施，保持室温21〜25C,相对湿度30%-60%。
（2分）洗手池应设在手术间附近，2〜4个手术间宜配置1个洗手
池。
水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头幵关采用非
手触式。
（2分）
1.
根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。
手术室护理人员与手术间之比不低于3:
1。
（3
查看科室资
分）
料，访谈护
2.
手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数冬20%（2分）
理管理人员
人力
3.
手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格
及护士，询
和5年及以上手术室工作经验。
（2分）
问工作落实
资源
4.
20分
情况，现场
明确各级人员的资质及冈位技术能力要求。
（3分）
管理
5.
护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关
查看排班、
理论知识及操作技能。
（2分）
护士执业资
6.
新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方
格证及技术
可独立执业。
（3分）
档案。
7.
按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理
人员培训方案和培养计划。
（3分）
8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培
训结果，持续改进培训工作。
（2分）
护
1.有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相
理
应交接记录。
（3分）
质
2.严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、
量
麻醉医师和手术室护士一方实施一步安全核查：
与
第步：
麻醉实施前：
-方依次核对患者身份（姓名、性
安
别、年龄、病案号）、手术方式、知情冋意情况、手术部位与
全
交
标识、麻醉安全检查、皮肤是否兀整、术野皮肤准备、静脉通
接
道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、
现场查看
与
假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（3分）
15分
手术患者交
安
接及安全核
全
第一步：
手术幵始前：
一方共冋核查患者身份（姓名、性
查流程。
核
另I」、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等
查
内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手
术医师和麻醉医师报告。
（3分）
第一步：
患者离开手术至前：
一方共同核查患者身份（姓
名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，
清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、
引流官，确认患者去向等内容。
（3分）
3.
手术安全核查必须按照二个步骤依次进行，每步核查无误二方分别签字确认后方可进行下步操作，不得提前填写。
（3分）
1.
手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作
人员。
（2分）
2.
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。
（2分）
3.
护理人员知晓手术室工作制度和冈位职责，掌握手术室相
关理论知识及操作技能。
（2分）
围
4.
手术部（至）应当加强手术患者体位安全官理，安置合适
手
体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体
现场查看
术
15分
期
等损伤。
（3分）
手术患者护
理。
护
理
5.
手术部（室）应当建立并实施手术中女全用药制度，加强
特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
（2分）
6.
手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使
用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过
程中的意外灼伤。
（2分）
7.
手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处
置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，
提高防范风险的能力。
（2分）
1.
手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师、洗手护
士、巡回护士；四次指手术幵始前、关闭体腔前、关闭体腔
后、手术结束后）清点制度。
（3分）
2.
手术物品清点内容包括切手术用品。
对“纱布、纱垫、棉
球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必须清点两
手
遍确保无误。
（2分）
术
物
3.
术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须双人清点、
现场查看
品
及时准确记录。
（2分）
15分
手术物品清
清
点流程。
4.
手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位及腔
占
八、、
隙时均需严格清点。
（2分）
5.
清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性。
（2分）
6.
清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。
（2
分）
7.
手术需交接班时，巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护士认
真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。
（2分）
1.
手术部（至）应建立手术标本管理制度，规范标本的保存、
登记、送检等流程，有效防止标本差错。
（2分）
2.
手术标本应由双人（洗手护士/巡回护士/手术医师）核对患
手
者姓名、住院号、诊断、手术名称、标本名称等信息。
处理
术
标
多个标本时，应分别做好标记，严防混淆。
（2分）
现场查看
本
10分
手术标本管
管
3.
手术标本离体后30分钟内使用10%中性甲醛缓冲液固定，
理流程
固定液不少于组织体积7-10倍，特殊需求除外。
（2分）
理
4.
病理标本应由专人送检，严格交接，有实施记录。
（2分）
5.
术中快速病理诊断报告必须米用书面形式，严禁口头或电话
报告。
（2分）
1.
2.
3.
医院感染管理
院感制度
落
实
5.
6.
7.
建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
（2分）
有手术室感染预防和控制质量控制标准，并对工作人员进
行培训、考核及监督、有记录。
（2分）
手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
（2分）
手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
（2分）
医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
（3分）
手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作,制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
（2分）
手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条
例》及有关规定进行分类、处理。
（2分）
15分
查看科室资料，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。
1.每天清晨应对所有手术间环境进行清洁，物体表面应采取湿式清洁消毒方法。
（2分）
2.清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明
确标识、分幵使用，用后清洗消毒并干燥存放。
（2分）
3.
手术间清洁
消
毒
4.
5.
6.
手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术幵始前至少30分钟完成。
（2分）
手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。
（2分）
每台手术后应对手术台及周边至少1〜1.5米范围的物体表面进行清洁消毒。
（2分）
全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消
20分
现场查看各项措施落实情况。
毒。
（2分）
7.每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。
（2分）
8.手术进行中手术间的门应保持关闭状态。
（2分）
9.连台手术，按要求进行物体表面清洁消毒，根据净化级别
间隔时间15-35分钟。
（2分）
10.每个手术间不应超过2-3个观摩人员，观摩人员与术者距
离应在30cm以上，咼度不应超过50cm。
（2分）
1.
无菌物品应存放于手术部（室）限制区，存放有效期应符
合WS310.2的规定。
纺织品包装材料包装的无菌物品有效
期为7-14天；一次性纸塑类包装、医用无纺布包装、硬质
容器包装的无菌物品，有效期为6个月。
（2分）
2.
火菌物品与其它物品应分幵放置，按照消毒火菌有效期的
先后顺序依次摆放和使用。
一次性使用物品应在限制区外
去除外层包装，储存在手术部（室）的限制区域。
（2分）
医
无
院
3.
无困物品存放架应距地20-25cm，离墙5-10cm,距天花板
菌
现场杳
感
物
50cm,无困物品专人管理，定期检查无困物品的有效期限，
10分
看各项措施
染
接触无困物品前应洗手或手消毒。
（2分）
品
落实情况。
管
管
4.
一次性使用的无困物品（含植入物）应为取得卫生行政主
理
理
管部门批准的产品，并一次性使用。
（1分）
5.
无菌物品一人一用，手术幵始后，摆放到各手术台上的无
菌物品不应与其他手术交叉使用。
（1分）
6.
重复使用的物品应根据材质、特性和不同的火困方法，选
择适宜的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。
（2
分）
手术器械管理
1.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。
（2分）
2.外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清
洗，消毒灭菌后方可使用。
使用后按WS310.2规定清洗消
毒后方可送出。
（3分）
3.精密手术器械和不耐热手术器械的处理应参照生产厂豕提
供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。
（2分）
4.小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械
不慎掉落且无法获得其它备用器械时可临时选择该方法。
（3分）
10分
现场查看各项措施落实情况。
参考依据:
1.《医院手术部（室）管理规范》（卫生部印发，2010）
2.《手术室护理实践指南》（2014版）
3.《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011版）
4.《手术部（室）医院感染控制规范》（2012版）
5.《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333—2002）、（GB50333—2013）
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