人民调解卷宗范本.docx
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人民调解卷宗范本
人民调解委员会
调解卷宗
卷名:
卷号:
人民调解员:
调解日期:
立卷人:
立卷日期:
保管期限:
备注:
卷目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
2
人民调解受理登记表
3
人民调解调查记录
4
人民调解证据材料
5
人民调解调解记录
6
人民调解协议书
7
人民调解回访记录
8
司法确认有关材料
9
卷宗情况说明
10
封底
人民调解申请书
申请人性别号年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人性别号年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年月日
人民调解受理登记表
年月日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员
会主动调解),经当事人同意,调解、之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:
①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录:
调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录:
调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解调解记录
时间
地点
当事人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
1、调解成功□;2、调解不成功□;3、有待继续调解□;
当事人(签名按指印)当事人(签名按指印)
人民调解员(签名)记录人(签名)
人民调解协议书
编号
当事人性别号年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人性别号年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)人民调解员(签名)
当事人(签名盖章或按指印)记录人(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况:
回访人(签名)
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
立卷人:
审核人:
立卷日期: