小学因病缺课追踪登记表.docx

小学因病缺课追踪登记表.docx

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小学因病缺课、追踪记录表

班级：

记录人：

周数

星期

性别

姓名

年龄

缺课天数

缺勤原因

（描述症状、就诊记录）

发病时间

离校时间

跟踪情况（天数/情况）

返校时间

备注

男

女

发热

腹泻

呕吐

皮疹

结膜红肿

黄疸

受伤

头痛/头晕

其他

医院

诊断

1天

2天

3天

4天

5天

6天

7天

注：

1.班主任每天及时汇总本表，并上交校（园）医。

2.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏内打“√”。

选择“其他”，请注明相应症状。

3.因病缺勤天数，每人4学时及以上记为一天，不足4小时计为半天。

4.医院诊断名称填写以下代码：

1.不详2.感冒/上呼吸道感染/上感3.气管炎/肺炎4.水痘5.风疹6.麻疹7.流行性腮腺炎8.胃肠道疾病9.肺结核/结核病10.肝炎11.脑炎/脑膜炎12.眼病13.心脏病14.牙病15.耳鼻喉疾病16.泌尿系统疾病17.神经衰弱18.其他传染病（注明）。

5.表格后附上学生家庭地址和家长联系方式