安徽省《食品卫生许可证》申请书.docx
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安徽省《食品卫生许可证》申请书
安徽省《食品卫生许可证》申请书
申请人名称字号（公章）
法定代表人/负责人
安徽省卫生厅制
卫生许可证申请书填写须知
1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。
2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知填写。
食品摊贩此格可不填写。
4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
5．地址：
市区填写市名、路名、门牌号；农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。
6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。
7．许可项目：
填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：
按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。
受理编号:
食卫受（）字号
受理日期:
年月日
基本情况
申请人名称字号
经济性质
法定代表人/负责人
办公电话
手机
住宅电话
电子邮箱
家庭住址
身份证号码
生产经营地址
总人数
应体检人数
总面积ｍ２
使用面积 ｍ２
竣工验收认可书号
原许可证号
食品生产经营方式、品种、类别
申请许可生产经营方式
申请人需说明的其他事项：
申报人保证书
本人在填写本申请书和签署有关文件前，已阅读过国家有关卫生法律法规和本申请书的填写须知，谨此确认本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可*。
如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人（签字）
年月日
生产经营场所平面布局图
（标注车间名称及面积、人流及物流图、洁净区域划分、生产设备位置、卫生设施位置）
申请人签字（章）
体检、培训人员名单
姓名
性别
年龄
工种
体检合格证明
编号
体检
时间
培训合格证明
编号
培训
时间
申请人签字（章）
卫生管理组织及制度
管
理
组
织
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
培训
单位
培训证号
负责人：
成员：
成员：
成员：
卫生
制度
注：
卫生制度内容多时可填写目录，内容附后。
申请人签字（章）
生产加工设备清单
编号
设备名称
制造厂家
规格型号
数量
申请人签字（章）
实验室检测设备、项目及人员情况
编号
仪器设备名称
制造厂家
规格型号
数量
检
验
人
员
姓名
性别
年龄
文化
程序
职务
培训及资质情况
检
验
项
目
注：
餐饮和集体用餐配送单位申请人不填写此表。
申请人签字（章）
审 查 意 见
审查人员意见：
签名（两人）：
审查时间：
年 月 日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
审查时间：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
签名及盖章：
审批时间：
年 月 日
安徽省《食品卫生许可证》变更申请审批表
申请人名称字号
法人代表/负责人
经济性质
许可证号
发证日期 年月日
申请变更
项目
原
现
许可项目
生产工艺
主要设备
扩、改建场所
提交附件：
（以上由申请人填写）
1、1、法人代表/负责人身份证复印件
2、2、其他资料
申请人名称字号：
（章）
经办人：
提交申请日期：
年月日
卫生监督执法机构审查意见：
（对生产工艺、主要设备改变或者原生产经营场所进行扩建或者改建的，在予以变更前须进行现场实地审查）
经办人（两人）及负责人签名：
审查时间：
年 月 日
卫生行政机关审查意见：
负责人签名：
审查时间：
年 月 日
安徽省《食品卫生许可证》年度复核审查申请表
申请人名称字号
（盖章）
法定代表人/负责人
住址
电话
生产经营方式
生产经营
食品品种、类别
证号
健 康 体检（人数）
卫生知识培训（人数）
应体检
已体检
体检出“五病”
调离
应培训
已培训
合格
申请人（签名）
申请日期 年月日
审
查
意
见
经办人签名：
审查时间：
年月日
审核人签名：
审查时间：
年月日
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