病历书写规范计划.docx
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病历书写规范计划
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病历书写规范有关要求及要点概括总结
一、基本要求
1、一般要求
2、对书写时间的要求
3、对病历中署名的要求
二、病历书写格式与内容要求
1、住院记录
2、病程记录
3、有关下医嘱后病程记录书写要求
1）下病危医嘱
2）下特别诊断（即有创操作）医嘱
3）下会诊医嘱
4）下手术医嘱
5）下输血医嘱
6）下介入、导管置入等医嘱
4、医嘱记录
5、出院记录
6、院感检查表
7、其余内容要求
三、首页填写要求
四、病历摆列次序
五、病历质量评定标准
六、病历中需使用红笔处
专业.专注.
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一、基本要求
1、一般要求
1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采纳24小时制记录。
2）各样记录开始皆应顶格书写。
3）包含上司医师审签均应用红笔，署名注明签修日期年代日时分。
4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。
5）病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明改正时间，改正人署名。
6）病历书写应该使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够用外文。
7）经治医师、值班医师是指拥有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求
1）住院记录：
24小时内达成
2）初次病程记录：
8小时内达成
3）住院诊断：
48小时内达成
4）急救记录：
急救后6小时内达成
5）改正病历：
72小时内达成
6）长久医嘱：
有效时间24小时以上
7）暂时医嘱：
有效时间24小时之内
8）死亡病历议论记录：
死亡后一周内议论
9）阶段小结：
每个月一次，交（接）班记录、转科记录可取代阶段小结
10）手术记录：
术后24小时内达成
11）术后初次病程记录：
手术后即时书写
12）麻醉后：
对患者应进行随访，术后72小时内达成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：
接班后24小时内达成
14）转入记录：
接班后24小时内达成
15）出院记录：
出院后24小时内达成
专业.专注.
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16）死亡记录：
死亡后24小时内达成，记录死亡时间应该详细到分钟
17）医院感染检查记录：
住院后24小时内将楣栏内容填写并署名，凡手
术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告
均应在24小时内填写
18）prn医嘱有效时间：
在24小时以上经治医师注明停止时间后无效
，
写在长久医嘱内
19）暂时备用医嘱（sos医嘱）：
仅在12
小时内有效，过期还没有履行则
无效
20）
一般会诊：
24小时内达成（三甲标准）
21）
急会诊：
应以最迅速度赶到并实时会诊，不超出十分钟出席。
22）
有创诊断操作记录：
应该在操作达成后马上书写
23）
主治医师初次查房记录：
应该于患者住院
48小时内达成（现要求主治
24小时内初次查房，主任在48小时内初次查房）
24）24小时内入、出院记录应在患者出院后
24小时内达成。
25）24小时内住院死亡记录应在患者死亡后
24小时内达成。
3、对病历中署名的要求
1）上司医师改正病历用红墨水笔署名。
2）特别检查、特别治疗、手术实验室性临床治疗，对需获得患者书面赞同方可经行的医疗活动等，应该由患者自己签订知情赞同书（以自己署名或手印为证，注明何侧哪一指）。
不具备完整民事行为能力时，应该
由其法定代理人署名。
患者因病没法署名时应该由其受权的人员署名。
（近家属署名，没有近家属的，由其关系人署名，为急救患者，在法定代理人或近家属，关系人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或被受权的负责人署名，代签者应注明与患者关系。
）为急救患者，法
定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。
3）因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况时，应该将有关状况通知患者近家属，由患者近家属签订赞同书，并实时记录，患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或关系人签订赞同书，并实时记录，代署名者应注明与患者关系。
4）初步诊断写在住院病历末页中线右边由书写住院病历或住院记录者署名，写上日期时间。
专业.专注.
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5）住院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上司医师第一次检查患者所确立的诊断，一定在住院后48小时内达成，署名并注明天期时间，写在住院病历或住院记录中线左边。
6）修正诊断（包含住院时遗漏的增补诊断）上司医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左边、住院诊断的下方，并署名，注明天期、时间。
7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记
录），应该经过本医疗机构合法执业的执业医师批阅、改正并署名，日期、时间。
上司医师有权益和义务改正下级执业医师书写的各样记录并
署名，一律用红墨水笔，在审察改正应保持原记录清楚可辨，并在署名的右下角注明改正时间，原则上改正应在72小时内达成。
8）长久医嘱：
医师签（开医嘱者）；暂时医嘱：
医师签（开医嘱者）。
9）平时病程记录，一定有上司医师实时做必需的改正、增补并署名。
10）上司医师查房记录一定由查房医师自己批阅署名并注明时间（年代
日时）。
11）急救记录由经治医师书写，或急救者书写并署名，上司医师能够根
据状况增补、改正审签。
急救一定有主治医师以上参加。
12）特别诊断记录由实行医师书写，特别状况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实行医师审签。
13）会诊申请，由申请医师署名，住院总或主治医师审签，被邀请科会
诊医师应该有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不可以解决的问题应请示本科上司医师或带回科室议论。
14）各样病例议论记录，疑难危重、术前、死亡病例议论记录由记录者署名，副主任医师以上或科主任主持，主持人改正增补并审察。
15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结一定由主治医师以上人员审签或书写。
16）手术记录，由手术者书写，特别状况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录一定由手术者署名。
17）术后病程录，术后初次病程录由手术者或第一助手实时书写，术后三天须每天书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员增补、改正、审签。
专业.专注.
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18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员增补、改正、审签。
记录死亡时间到分钟。
19）院感表由经治医师填写并署名。
20）各样知情赞同书由经治医师讲话，由经治医师和术者署名，麻醉赞同书由麻醉医师署名并填写日期。
21）报告单上检查者及审察者署名或盖章章，重要异样报告或特别标本（如病理）的报告须经专业主管复核、署名或盖章章，深造医师一定在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者署名或盖章章（以上主要指查验科内容）。
22）X线报告单仔细审察无误署名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告署名或盖章。
病理报告由病理科医师署名，尸检报告应有初验和复验医师署名并加盖科室印章。
23）手术安全核查记录，合用于各级各种手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术顶用药由手术室护士负责检查。
按每步填写此表，在麻醉实行前，手术开始前，患者走开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物件等内容进行查对并记录，输血的病人还应付血型及用血量进行查对确认并署名，此表纳入病案中保存。
24）手术盘点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器材、敷料等盘点的记录，由巡回护士和手术器材护士署名。
25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师署名并填写日期。
26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下边随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师署名并填写日期。
27）出院记录主治医师或以上人员审签。
手术风险评估表
医患交流记录
术后病人交接记录
二、病历书写格式与内容
1、住院记录
专业.专注.
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1）主诉：
①指促进患者就诊的主要症状（或体征）、部位及连续时
间。
②致使第一诊断。
③不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。
④简洁简要、要点突出，不可以超出20字。
2）现病史：
①环绕主诉，按症状出现的先后详尽记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及
其变化的经过和诊断状况。
②起病时间、缓急、可能的原由和诱因（必需时包含起病前的一些状况）。
③主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。
④陪伴症状的特色及变化，对拥有鉴识诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体
征）亦应加以说明。
应描绘陪伴症状与主要症状之间的相
互关系。
⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应侧重认识其初发时的状况和重要变化以及近来复发的状况。
⑥发病以来曾在哪处作何种诊断（包含诊断日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。
对患者供给的药名需加引号（“”）以示差别。
⑦与本科疾病没关的未愈仍需诊治的其余科重要伤病，应
另段描绘。
⑧发病以来的一般状况如：
精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。
3）既往史：
按表格要求填写，不得遗漏。
食品或药物过敏史。
4）个人史、婚育史：
男女患者均要填写。
月经史指女性患者，以表格要求填全。
5）家族史，指对父亲母亲、兄弟、姐妹、儿女、健康状况（三代人）描绘，有无近似疾病有无家族病史、偏向的疾病。
6）体格检查：
表格式不易遗漏，但均应各系统填全，特别是肺、心、腹
专业.专注.
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部的视、触、叩、听均应描绘到，阳性体征不可以遗漏，凡与诊断有关的体征必定要详尽描绘。
7）专科状况是指：
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科依据专科需要记录的专科
特别状况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不用重回信写。
8）协助检查：
指住院前的做的与本次疾病有关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间次序记录检查结果，假如在其余医疗机构做的检查，应该写明诊断机构名称及检查号。
住院24小时后检查不包含在内。
9）诊断：
以ICD—10名称书写。
诊断名称切实规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病以后，伴发病在最后，尽可能包含病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待
诊，要注明一两个可能性较重病名作为参照。
第一接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。
住院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。
2、病程记录
1）初次病程记录，内容包含病例特色，拟诊议论（初步诊断和诊断依
据、对诊断不明确的写出鉴识诊断并对病情进行的剖析评估），拟订详尽的诊断计划，提出详细的检查及治疗举措安排。
2）平时病程记录：
第一表示日期、时间，另起一行记录详细内容。
对病危患者（特级护理）（一级护理）应该依据病情变化随时记录，每天起码一次，记录时详细至分钟；对病重患者（一级--二级护理），起码2天记录一次病程记录，对病情稳固的患者（三级护理）起码3天记录一次。
3）病程记录内容：
指患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录，要要点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录实时描绘清楚。
重要诊断举措更改（包含医嘱）各项检查（包含协助检查内容、会诊等）实时记录、剖析，该讲话的一定要有知情赞同书，患者署名或受权拜托书。
病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。
4）上司医师查房记录：
指上司医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊
断，目前治疗举措疗效的剖析及下一步诊断建议等的记录，特别是首
专业.专注.
......
次查房更要详尽，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。
可分为主治医师查房，科主任或拥有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。
主治医师初次查房应有对疾病诊断、鉴识诊断、剖析评估，副主任医师初次查房应有对疾病诊断、鉴识诊断剖析、目前治疗举措疗效剖析、下一步诊断详细建议。
5）手术科室，手术病人要实时进行手术和麻醉风险评估。
6）查房记录模板中
主治医师查房记录04年省版P123
初次：
内容包含查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补
充，诊断依照，鉴识诊断的剖析和诊断计划等
平时：
内容包含查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的剖析和诊断
建议等。
科主任或拥有副主任医师以上查房记录：
内容包含查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的剖析和建议等，对
疑难、危重急救病例应增强查房（内容较主治医师丰富，并且有必定深
度）
讲义中
23）查房记录时间、患者住院48小时内达成（现要求主治24小时内初次查房，主任查48小时内初次查房）--自行规定
24）手术安全检查记录由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。
最后：
手术风险评估表
医患交流记录
术后病人交接记录
3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求
医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。
1）下病危医嘱：
①书写一式三份病危通知单，家眷署名。
一份给家眷、一份送医务科、
一份保存贴于协助检查粘贴单上。
（需拟订新版病危通知单）
②有急救记录，急救一次要独自记一次，用蓝黑墨水笔在日期后边适中
专业.专注.
......
地点写上急救记录字样。
内容包含病情变化状况、急救时间及举措，急救成效，参加急救医务人员姓名及专业技术职务等。
③有危重病议论记录。
④参加急救者要求主治医师以上医师参加。
（三级医院要求）
⑤在登记本上记录。
⑥最后一次急救患者死亡则用红墨水笔录录。
⑦急救成功与否要在首页如实填写。
2）下特别诊断（即有创操作）医嘱：
①用红墨水笔在日期后适中地点写上特别诊断项目名称。
②一定要有有创性诊断治疗操作赞同书（包含内外科），并有病人署名或受权拜托书，写明可能出现的并发症微风险。
③病程录中记录本次患者一般状况、诊断目的、诊断经过及办理状况
（包含操作步骤），应特别注意察看操作中操作后患者有何不良反响及
交待患者须知。
④每做一次操作在首页反面及院感表侵袭性操作栏内填写。
3）下会诊医嘱：
①全部会诊一定有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器材检查、拟诊疾病、申请会诊原由和目的，申请医师署名，住院总或主治医师审签。
下联由被邀科室医师书写，包含认识病情、体征、有关各样检查、提出对病情的剖析和进一步检查、治疗建议等，会诊医师署名。
②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊建议、履行状况。
③请外院会诊报医务科登记，一定有科主任审签。
④急会诊要求以最迅速度赶到实时会诊，不超出10分钟。
急诊及病房急会诊需住院总以上医师担当，一般会诊在24小时达成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。
4）下手术医嘱：
1.红墨水笔在日期后适中地点写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查察患者有关状况），并有术前小结专用单。
由主治医师以上审签。
2.用红墨水笔在日期后适中地点写上术后初次病程记录（病程录中）。
3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日履行的新规范。
专业.专注.
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4.手术记录单。
5.术前有患者手术知情赞同书并署名或受权拜托书。
要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者署名。
6.术前有患者麻醉和镇痛知情赞同书并署名或受权拜托书。
包含麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。
7.麻醉术前访视记录。
可另立单页或在病程记录中记录。
术前麻醉医嘱，麻醉医师署名并填写日期。
8.麻醉术后访视记录。
9.麻醉记录单。
一式两份，上联科内存档，下联纳入病历
10.手术安全检查表：
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方署名确认。
11.体腔内手术要有手术物件登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术盘点记录）。
12.术中改变术式、手术方案一定征得家眷赞同署名后方可实行。
13.二级（类）及以上手术术前一定有术前病例议论记录、登记。
二、三级（类）手术由治疗组议论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科议论。
在议论记录本上详尽记录，有时间、地址、人员、主持人，每人讲话状况。
在病程录上记录议论结论性内容。
14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在
手术记录上。
15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去处。
16.每次手术结束要填写在首页反面及院感表手术栏内。
5）下输血医嘱：
①输血当天有独自记录，内容包含输血指征（适应症），输血成分、量、输血前有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良结果，输血中、输血结束后有何反响。
②输血前要有血型检查申请单（放在血库或查验科）（需拟订血型检查
申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于协助检查粘贴单。
③患者签输注血液、血制品知情赞同书或有受权拜托书。
项目填写齐备，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。
④开一次医嘱，有一张输血申请单患者署名，一张配血输血记录单，一次病程记录。
6）下介入、导管置入等医嘱
专业.专注.
......
①用红墨水笔在日期后适中地点写手术或操作标题。
②同手术前、术后病程记录格式。
③操作、术前小结记录病情、体征、协助检查、适应症、操作时可能出现的不良结果及风险。
④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反响。
⑤有患者署名的知情赞同书或受权拜托书。
⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实行。
⑦在首页反面及院总表上做一次填一次。
4、医嘱记录
1）医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写，医嘱内容应该正确，清
楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。
2）医嘱不得涂改，需要撤消时，应该用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第三个字上）重叠书写“撤消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明天期，时间并署名。
3）如有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末端排齐写于第二行。
4）如有数条医嘱时间同样，只要要第一行及最后一行写明天期、时间、署名，余项不用以“¨”标志。
5）凡转科、手术、临盆或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下边划一红横线，表示停止履行以上医嘱，转科、手术、临盆此后医嘱应紧接红横线
下书写，不另起一页；重整医嘱时应保存最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并署名。
6）长久医嘱单超出两张应实时整理，仍按次序抄写护理惯例、护理级别、病危或病重，隔绝种类、饮食、体位、陪客，而后准时间先后抄写各样检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。
重整医嘱应抄写有效的长久医嘱由整理医师署名。
5、出院记录
1）病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。
2）有出院医嘱。
3）出院记录一式二份，上联在病历保存，下联交给病人。
4）出院记录内容，主假如住院诊治过程，做过何种重要检查，手术方
专业.专注.
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式，主要用药状况，治疗成效，出院医嘱包含出院带药，每种药名、剂量、用法和天数，向患者自己或家眷交代注意事项，随访或复诊时间要明确，痊愈指导建议明确。
5）由经治医师达成出院记录，主治医师或以上人员审签。
6、院感表
要求住院后24小时内填写楣栏并署名，有“易感要素”、侵“袭性操作”须实时在表中“□”内打“√”侵。
袭性操作，其余：
介入，引流，会阴切开，各样穿刺，静脉切开等，非手术伤口种类不填，全部操作都要填入。
7、其余内容
1）要求书写病例不可以刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页表记，各样医疗文书按规定摆列。
2）编页序：
①医生负责住院病历页序摆列、病程录页序摆列、协助检查粘贴单摆列页序②护士摆列体温单，各样有关护理记录单页序③整份病历页码及总页码由病案室摆列。
三、首页填写要求
卫生部对于订正下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》规
定书写
1、凡栏目中有“□”的应该在“□”内填入适合数字，栏目中没有可填内
容，填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。
急救“”次，成功“”次，若未进行急救均填“0”，若急救数次，最后一次急救失败而死亡，则前几次急救计为急救成功，最后一次为急救失败。
输血栏中未输用“--”。
2、住院诊断：
指病人住院后，主治医师初次查房所确立的诊断。
3、出院诊断：
指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。
主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花销精力最多，
住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主
要并发症或陪伴疾病。
4、出院状况：
出院五种状况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统
计的标准性。
5、疾病诊断按ICD—10分类编码。
6、手术、操作编码，指ICD—9—CM3的编码。
专业.专注.
......
共123空格（住院花费栏20）医疗信息103空格四、病历摆列次序，编页
1、住院病历摆列次序
1）体温单（逆序）编页由护理部书写。
2）医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。
3）住院记录或专科住院记录（次序，下同）编页由医师写。
4）住院病历。
5）病程记录（包含初次病程记录，平时病程记录，转科及接收记录，阶段小结，交接班记录，术前议论记录，术后病程记录，
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