第六章护理风险管理制度Word格式文档下载.doc
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6、护理部对危险性极高而未发生不良后果的事件，给予科室防范者表扬；
对可能发生护理不良事件的高危患者未进行预警且后果严重的，给予一定的处罚。
危重患者风险评估、安全护理制度
1、对新入院的急危重症患者、住院期间突发病情变化的患者按照风险评估表对病人进行及时评估，立即报告医师及时处理并填写护理记录。
2、对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。
3、危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。
4、所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。
5、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。
6、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
7、认真落实分级护理制度。
危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
8、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷，同时做好危重护理记录，应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录到分，并签署全名。
9、对瞻望、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。
10、危重病人抢救时尽量避免家属在场，以免影响抢救工作，必要时通知家属，听取家属意见，尊重患者人格，维护患者隐私及自主权。
11、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
护士在工作中严格执行“三查八对”制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作中的连续性，严格交接班。
12、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
13、病情需要转科、转院、手术时想、须严格执行转交接制度。
危重病人护理工作流程及处理预案：
危重病人
及时做好护理记录
配合医师做好抢救工作
严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师
制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题
迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药
太平间
尸体料理
ICU
死亡
CPR
根据病情需要给予适当的处理：
吸氧、吸痰、心电监护
通知本科人员
安置适宜卧位
心跳呼吸骤停
置于抢救室
危重患者安全转运管理制度
1、医生应评估患者病情，以判断患者是否可以转运。
下列患者禁止转运：
①心跳、呼吸停止者；
②有紧急气管插管指征，但未插管者；
③血液动力学极其不稳定，且未使用药物者。
2、转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：
①生命体征不稳定者；
②意识改变者；
③抽搐患者；
④气管内插管者；
⑤使用镇静药后有意识改变者；
⑥使用调节血压、心律及呼吸方面药物者。
3、转运患者前按需要做好以下准备：
（1）氧气袋。
（2）静脉通路；
对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路。
（3）心电监护仪。
（4）血氧饱和度监测仪。
（5）简易人工呼吸器。
（6）使用血管活性药物者，应使用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。
4、转运患者前，应先通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。
5、负责转运的护士，要求至少掌握心肺复苏技术；
如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医生陪送。
6、患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。
重点环节的应急管理制度
1、科室应设立突发事件应急管理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术前、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导，统一指挥，责任追究。
3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。
科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。
科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。
做好护士的培训和演练，采取护士考核达标上岗的管理办法，做到人人知晓科室应急上报流程和应急预案，确保监测和预警系统的正常运行。
6、任何个人不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7、科室突发事件应急管理领导小组，接到报告后应立即组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
8、突发事件应急预案启动后，科室人员必须及时达到规定的岗位，服从统一调动、指挥。
9、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织人员分析讨论，认真总结，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
医嘱核对与处理制度及流程
1.医师下达医嘱，主班认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）。
按医嘱处理原则：
先临时、后长期，先抄写（打印）后执行的原则处理医嘱。
2.将医嘱治疗部分如：
肌肉注射、静脉注射等。
打印执行卡给责任班，责任班必须与主班共同查对后方可执行。
3.将护理部分如：
吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与主班共同查对后方可执行。
4.对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。
5.凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交代清楚。
6.所有医嘱处理完成后，由主班与责护班再次进行总查对并记录签名。
7.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
8.紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱执行与确认制度”规定执行。
流程：
医生下达电子医嘱→点击病人管理→选择病人双击→复核点击模块核对执行→对医嘱治疗部分：
点击病人管理→点击医嘱卡→选择长期或临时医嘱→点击选择的病人→打印输液单
紧急情况下口头医嘱执行制度
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
【口头医嘱执行流程】
医生下达口头遗嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名
模糊医嘱的澄清制度与流程
1、医嘱要求层次分明，内容清楚。
整理必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
医师写出医嘱后要复查一遍。
2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）医嘱内容违法治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱有较大差别，医嘱有其他错误或者疑问。
3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。
首先询问开医嘱者；
如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医生，核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时记录并及时与医生反馈。
5、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时积极与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时直接汇报科室主任，抢救结束后应做好相关的记录。
在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况或造成的后果将给予严厉的处罚。
临床用血申请分级管理制度
为了规范和指导我院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血。
根据《中华人民共和国输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定此制度。
1、临床医师严格掌握输血适应症，根据病人病情及实验室检查指标，进行综合评估，制定输血方案。
大力推行节约用血，成份输血。
WHO对合理应用血液制品的定义如下：
输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防治的疾病。
2、患者需要输血时，临床医生应向患者及其家属解释输血治疗的利弊，征得患者或其家属同意后，与患者共同签定《输血治疗同意书》，方可行输血治疗。
3、申请输血前，经治/值班医师要完成《输血治疗知情同意书》上输血前相关检查，包括：
乙型肝炎标志物检测（HbsAg；
Anti-Hbs；
HbeAg；
Anti-Hbe；
Anti-Hbc）、丙型肝炎抗体检测（Anti-HCV）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、艾滋病抗体（Anti-HIV）、梅毒抗体检测（Anti-TP）、血型鉴定、血细胞分析（RBC、Hb、Plt、Hct）。
遇急危重症患者需要即刻输血治疗时，输血前先行留取上述“九项检测”的标本，并在《输血治疗知情同意书》“注明”栏中说明并签字，血样标本送检同时进行紧急输血治疗。
待“九项检测”结果报回后，将其检测结果补填在《输血治疗知情同意书》“输血前检测结果”项目中，签字并填写补填日期。
4、①同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
②同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
③同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。
以上规定不适用于急救用血。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续，并填写《急救用血申请书》，。
大量用血审批单应在患者用血后1周内补办。
《急救用血申请书》一式两份，一份送中心血站，一份在输血科存档。
5、《临床输血申请单》连同受血者血样于预定输血日期的前一天上午11：
30之前交输血科备血。
紧急临床用血可随时发出申请。
每张申请单只能预约一天的用血量。
预定输血的计划三天内有效，如需改期要重新预定。
输血反应登记报告处理制度
输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2、立即通知值班医生和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液器滴注0.9%氯化钠维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。
④准确做好护理记录。
静脉输液安全管理制度
为确保患者输液治疗安全，杜绝护患纠纷及医疗事故的发生，特制定以下管理制度。
一、环境管理
治疗室整洁、干净，无菌操作前需要湿式清扫台面，空气消毒每日两次，非工作人员禁止入内。
二、配药管理
1、配药护士严格执行无菌操作原则。
2、同类药液、同一时间的可共用一具注射器，如有污染应立即更换。
3、药物应现配现用，若抽吸药液因特殊原因未能及时执行时，应注明药物名称、时间、放置治疗盘内，有效期不超过2h。
4、皮试液配液应注明药物名称及配置时间、配置人姓名。
三、查对管理
所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。
1、摆药查对：
液体由治疗班摆药，主班查对。
2、输液查对：
输液前应查对患者住院号、姓名，严格执行“三查七对”原则，对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。
3、皮试查对：
凡做皮试的患者，护士双人查看皮试结果，并按要求记录皮试结果，杜绝应做皮试的抗生素未皮试直接输注的严重违规行为。
3、拔针查对：
液体输完后，需要再次准确核对输液单及临时医嘱，检查治疗台上有无新增液体后，方可拔针。
4、微量泵使用查对：
更换、巡视及交班时应认真查对泵药速度是否准确、通畅，药名、剂量是否标示清楚，输液单有无记录等。
四、操作管理
（一）输液工具选择：
1、输液前，评估治疗方案：
输液目的、疗程/频率、速度、溶液的性质、患者年龄、病情、过敏史、药物性质及血管情况选择最有效的输液工具，钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针；
外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物持续静脉输液；
PICC、CVC可用于任何性质输液，不应使用高压注射泵注射造影剂。
2、输液器的选择：
输注药物说明书所规定的避光药物时，应选用避光输液器；
输注脂肪乳、化疗药物及中药制剂时宜使用精密过滤输液器；
输注两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。
（二）穿刺要求：
1、无菌观念强，消毒方法正确：
由内向外，环形消毒2次，用力摩擦皮肤；
消毒范围大于无菌透明敷贴；
待干；
消毒范围：
钢针5×
5cm2，留置针8×
8cm2、PICC:
20c×
20cm2。
2、PICC、CVC必须签署知情同意书，PICC需有资质的护理人员完成操作，CVC由医师完成操作。
3、操作前、中、后对患者进行宣教
（三）导管固定：
1、敷贴固定：
以穿刺点为中心，最佳选择无菌透明敷贴，贴膜区域内无气泡、血迹、潮湿。
无菌贴膜如有脱落、污染、潮湿应及时更换。
2、无张力粘贴，完全覆盖隔离区；
敷贴大小符合要求；
留置针＞6×
7cm2，PICC、CVC＞10×
10cm2。
3、留置针：
延长管u型固定，与血管平行，肝素帽高于导管尖端；
Y型接口向外，不压迫静脉。
4、PICC、CVC管路按要求固定。
（四）导管维护：
1、输液工具留置时间符合要求：
留置针：
72-96小时；
PICC：
＜1年；
CVC＜4周。
2、PICC、CVC至少7天维护一次，并更换附属装置。
3、PICC、CVC冲、封管注射器应≥10ml;
冲管时间：
输液前、输液结束后、输注刺激性药物、不相溶药液后;
输血/输入刺激性药物等。
使用正确冲管液（生理盐水）的量：
留置针＞3ml脉冲式冲管；
PICC、CVC＞20ml脉冲式冲管；
封管：
应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管；
肝素盐水浓度：
PICC、CVC可用0-10/ml。
4、每次输液前后，检查穿刺部位及静脉走形有无红肿、疼痛，发现异常及时处理。
5、输液前用带有生理盐水的注射器抽回血，评估导管功能。
外周留置针如抽吸无回血，先轻推、无阻力时方可连接输液，不可暴力推管。
（五）导管拔出：
静脉导管拔出后应检查导管的完整性，PICC、CVC还应保持穿刺点24小时密闭。
（六）输液过程要求：
1、穿刺后或更换液体时，应根据患者病情、年龄、药物性质、有无心脏疾病等因素调节输液滴数，并告知家属及患者，对依从性差的患者，需要明确告知“若擅自调节滴数造成不良后果需自行负责”。
2、在输液过程中应做到主动巡视，观察液体滴数、余量、输液管内有无气泡、穿刺点有无红肿、外渗、患者有无输液反应，输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。
生活上有无特殊需要，如巡视中发现液体渗漏等异常情况应及时处理并给予指导。
3、特殊用药、静脉通道2路以上，使用导管标识，注明药物名称。
4、对持续输液的患者，应每24小时更换输液器，包括延长管等一些辅助装置。
5、特殊用药需要严格控制滴速者，应悬挂“严格控制滴速”提示牌，以提醒患者、家属及护士。
6、PN应现用现配，在24小时输注完毕，应使用单独输液器匀速滴注。
在PN中不得添加任何药液；
单独输注脂肪乳时，输注时间应严格遵照药物说明书。
7、对有静脉置管患者，若出现不明原因发热，应警惕置管感染，需及时采取处理措施，并暂时保留液体及输液器，以便进一步寻找原因。
8、根据配伍禁忌及合理、准确用药原则，对患者输注液体进行排序，应按抗生素用药浓度、时间及时准确给药。
输液反应登记报告处理制度
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
2、配合值班医师，对症治疗、抢救。
3、留取标本及抽血培养。
4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱：
记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、橡胶把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。
药品出药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
5、上述各项均因填写输液反应报告表，24h上报护理部，并做好护理记录及交接工作。
6、准确记录病情变化及处理措施。
化疗药物安全使用管理制度
一、接触化疗药物时的个人防护原则
1、工作人员
⑴接触化疗药物时应戴乳胶手套、口罩、帽子，必要时穿防护衣。
避免使用薄膜手套，以免化疗药物渗透。
⑵配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。
如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗。
⑶孕妇应避免直接接触化疗药物。
⑷接触化疗药物后应常规彻底洗手。
如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净。
⑸防止化疗药物污染环境，接触过化疗药物的输液管及瓶、纱布、污染的衣服、手套、抹布等及时放入医疗垃圾筒。
2、患者
⑴使用时必须向患者做好宣教工作。
⑵患者衣裤或被服被污染时及时更换。
⑶化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水彻底洗净。
二、化疗药物外渗处理原则
1、药液滴注过程中出现外渗时应立即停止输入。
2、抬高患肢，局部冷敷，请相关科室协助处理。
3、记录化疗药物的名称及浓度、外渗的部位、范围、局部皮肤情况及处理方法。
病区护士长24小时内上报护理部。
4、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
5、护士在实施各项护理操作前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释。
以便取得配合。
6、护士在讲解时应使用规范的、通俗易懂的语言，尽量避免使用医学术语。
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7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作时，应首先告知患者或家属，经患者或家属签名同意后才能进行操作，必要时在医师的指导下进行。
8、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
9、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，并请家属签名，做好护理记录。
10、因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，做好护理记录。
11、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、防跌倒警示等。
12、为患者进行护理操作涉及到收费时，应告知该操作的必要性和收费标准，以征得患者及家属的同意。
杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修
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