住院病案首页书写要求及格式.docx
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住院病案首页书写要求及格式
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住院病案首页书写要求及格式
一、住院病案首页书写要求
（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患
者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据大纲。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和花销信息。
（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应
当客观、真实、及时、规范，项目填写完满，正确反响住院期间诊疗信息。
由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊疗和手术操作名称。
诊疗依照应在病历中可追想。
（五）疾病诊疗编码应当一以致用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊疗相关分组（DRGs）睁开医院绩效议论的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写合适阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写如：
联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签字部分可由相应医师、护士等手写签字或依照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）中相关规定执行。
（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，保证住院病案首页数据质量。
二、住院病案首页填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构
执业赞同证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前依照WS218-2002卫活力构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新式农村合作医疗；4.贫困营救；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
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（三）健康卡号：
在已一致发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，还没有发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者鉴别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：
指患者的实足年龄，为患者出生后依照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依照实足年
龄的月龄填写，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分
母为30，分子为不足1个月的天数，如“2票月”代表患儿实足年龄为2个月又
15天。
（七）从出生到28天为再生儿期。
出寿辰为第。
天。
产妇病历应当填写“新
生儿出生体重”；再生儿期住院的患儿应当填写“再生儿出生体重”、“再生儿入
院体重”。
再生儿出生体重指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精
确到10克；再生儿住院体重指患儿住院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：
指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：
指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：
除无身份证号或因其他特别原因无法采集者外，住院患者
住院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：
依照国家标准《个人基本信息分类与代码》（）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70,无业人员、80.退（离）休人员、90,其他。
依照患者情况，填写职业名称，如：
职员。
（十二）婚姻：
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：
1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当依照患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现地点：
指患者来院前近期的常住地点。
（十四）户口地点：
指患者户籍登记所在地点，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地点：
指患者在就诊前的工作单位及地点。
（十六）联系人“关系”：
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外
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孙女，5.父母，6,祖父亲母亲或外祖父亲母亲，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
依照联系人与患者本质关系情况填写，如：
孙子。
对于非家庭关系人员，一以致用“其他”，并可附加说明，如：
同事。
（十七）住院路子：
指患者收治住院治疗的本源，经由本院急诊、门诊诊疗
后住院，或经由其他医疗机构诊治后转诊住院，或其他路子住院。
（十八）住院时间是指患者本质入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗
结束或停止治疗走开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应
当精确到分钟。
（十九）转科科别：
若是高出一次以上的转科，用“t转”接表示。
（二十）本质住院天数：
住院日与出院日只计算一天，比方：
2011年
12日住院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
6月
（二十一）门（急）诊诊疗：
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊疗。
（二十二）出院诊疗：
指患者出院时，临床医师依照患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合解析得出的最后诊疗。
诊疗名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊疗等要素组成。
出院诊疗包括主要诊疗和其他诊疗（并发症和合并症）。
（二十三）主要诊疗一般是患者住院的原因，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、耗资医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊疗。
1.主要诊疗选择的一般原则
（1）病因诊疗能包括疾病的临床表现，选择病因诊疗作为主要诊疗。
（2）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊
断。
（3）以疑似诊疗住院，出院时仍未确诊，选择临床高度思疑、倾向性最大的疾病诊疗作为主要诊疗。
（4）因某种症状、体征或检查结果异常住院，出院时诊疗仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊疗。
（5）疾病在发生发展过程中出现不相同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，选择该临床表现作为主要诊疗。
疾病的临终状态原则上不能够作为主要诊疗。
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（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，以该并发症作为主要
诊疗。
2.住院过程中出现比住院诊疗更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择
主要诊疗：
（1）手术以致的并发症，选择原发病作为主要诊疗。
（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第二十三条选择主
要诊疗。
3.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊疗：
（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊疗。
（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依
然存在，仍选择继发肿瘤为主要诊疗。
（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊疗。
（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤之外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊疗。
4.产科的主要诊疗应当选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊疗应当由妊娠、分娩情况组成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方向、胎儿和分娩情况等。
5.多部位伤害，以对健康危害最大的伤害或主要治疗的伤害作为主要诊疗。
6.多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊疗为主要诊疗。
在相同程度灼伤
时，以面积最大部位的诊疗为主要诊疗。
7.以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其他诊疗。
（二十四）其他诊疗是指除主要诊疗之外的疾病、症状、体征、病史及其他
特别情况，包括并发症和合并症。
1.并发症是指一种疾病在发展过程中惹起的另一种疾病，后者即为前者的并
发症。
2.合并症是指一种疾病在发展过程中出现的别的一种或几种疾病，后发生的
疾病不是前一种疾病惹起的。
合并症能够是住院时已存在，也能够是住院后新
发生或新发现的。
3.填写其他诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较
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重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾
病。
4.以下情况应当写入其他诊疗：
住院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
5.由于各种原因以致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择
拟诊疗的疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）
写入其他诊疗。
（二十五）住院病情：
指对患者住院时病情评估情况。
将“出院诊疗”与住院病情进行.233.比较，依照“出院诊疗”在患者住院时可否已拥有，分为：
1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
依照患者详尽情况，在每一出院诊疗后填写
相应的阿拉伯数字。
1.有对应本出院诊疗在住院时就已明确。
比方，患者因“乳腺癌”住院治疗，住院前已经钳靶、针吸细胞学检查明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。
2.临床未确定对应本出院诊疗在住院时临床未确定，或住院时该诊疗为可疑诊疗。
比方：
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”住院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明对应本出院诊疗在住院时情况不明。
比方：
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的暗藏期，因患者住院时处于窗口期或暗藏期，故住院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。
4.无在住院期间新发生的，住院时明确无对应本出院诊疗的诊疗条目。
比方：
患者出现围术期心肌梗死。
（二十六）伤害、中毒的外面原因：
指造成伤害的外面原因及惹起中毒的物质，如：
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不能够够抽象填写车祸、外伤等。
应当填写伤害、中毒的标准编码。
（二十七）病理诊疗：
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊疗，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：
填写病理标本编号。
（二十八）药物过敏：
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的
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药物过敏史，并填写惹起过敏反响的详尽药物，如：
青霉素。
（二十九）死亡患者尸检：
指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“口”内填写“
（三十）血型：
指在本次住院期间进行血型检查明确或既往病历资料能够明
确的患者血型。
依照患者本质情况填写相应的阿拉伯数字：
1-A；2.B；；
4.AB；5.不详；6.未查。
若是患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则依照“6未.查”填写。
“Rh根”据患者血型检查结果填写。
（三十一）签字。
1.医师签字要能表现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具
有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中
“科主任”栏签字可以由病区负责医师代签，其他级其他医院必定由科主任亲自
签字，如有特别情况，能够指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：
指在已睁开责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护
士。
3.编码员：
指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：
指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：
指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：
由质控医师填写。
（三十二）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素组成。
多个术式时，主要手术第一选择与主要诊疗相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间序次逐行填写。
仅有操作时，第一填写与主要诊疗相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间序次逐行填写其他操作。
（三十三）手术级别：
指依照《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔2009〕
18号）要求，建立手术分级管理制度。
依照风险性和难易程度不相同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）:
指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手术；
2.二级手术（代码为2）：
指有必然风险、过程复杂程度一般、有必然技术难
度的手术；
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3.三级手术（代码为3）：
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：
指风险高、过程复杂、难度大的重要手术。
（三十四）手术及操作名称：
指手术及非手术操作（包括诊疗及治疗性操作，
如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
（三十五）切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组
切口等级/愈合类
内涵
O类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合优异
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ类切口
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合优异
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ类切口
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合优异
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ类切口
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔
镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
愈合等级“其他”：
指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，
愈合情况还没有明确的状态。
（三十六）麻醉方式：
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、
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局麻、硬膜外麻等。
（三十七）离院方式：
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。
主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：
指患者本次治疗结束后，依照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：
指医疗机构依照诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”睁开情况。
若是接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：
指医疗机构依照患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”睁开情况。
若是接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：
指患者未依照医嘱要求而自动离院，如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院其实不是由医务人员依照患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：
指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：
指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十八）可否有出院31天内再住院计划：
指患者本次住院出院后31天内可否有诊疗需要的再住院安排。
倘如有再住院计划，则需要填写目的，如：
进行二次手术。
（三十九）颅脑伤害患者昏迷时间：
指颅脑伤害的患者昏迷的时间合计，依照住院前、住院后分别统计，中止昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑伤害的患者需要填写昏迷时间。
（四十）住院花销：
总花销指患者住院期间发生的与诊疗相关的所有花销之和，凡可由医院信息系统供应住院花销清单的，住院病案首页中可不填写。
已
实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院花销共包括以下10个花销种类：
1.综合医疗服务类：
各科室共同使用的医疗服务项目发生的花销。
（1）一般医疗服务费：
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等花销。
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（2）一般治疗操作费：
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症
监护等花销。
（3）护理费：
患者住院期间等级护理花销及专项护理花销。
（4）其他花销：
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊疗类：
用于诊疗的医疗服务项目发生的花销。
（1）病理诊疗费；患者住院期间进行病理学相关检查项目花销。
（2）实验室诊疗费：
患者住院期间进行各项实验室检验花销。
（3）影像学诊疗费：
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查花销。
（4）临床诊疗项目费：
临床科室睁开的其他用于诊疗的各种检查项目花销。
包括相关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目花销。
3.治疗类：
（1）非手术治疗项目费：
临床利用无创手段进行治疗的项目产生的花销。
包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。
临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理要素进行治疗的项目产生的花销，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的花销。
（2）手术治疗费：
临床利用有创手段进行治疗的项目产生的花销。
包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等花销。
4.康复类：
对患者进行康复治疗产生的花销。
包括康复评定和治疗。
5.中医类：
利用中医手段进行治疗产生的花销。
6.西药类：
包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品花销。
（1）西药费：
患者住院期间使用西药所产生的花销。
（2）抗菌药物花销：
患者住院期间使用抗菌药物所产生的花销，包括于“西
药费”中。
7.中药类：
包括中成药和中草药花销。
（1）中成药费：
患者住院期间使用中成药所产生的花销。
中成药是以中草
药为原料,经制剂加工制成各种不相同剂型的中药制品。
（2）中草药费：
患者住院期间使用中草药所产生的花销。
中草药主要由植
物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8.血液和血液制品类：
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（1）血费：
患者住院期间使用临床用血所产生的花销，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的花销。
医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：
患者住院期间使用白蛋白的花销。
（3）球蛋白类制品费：
患者住院期间使用球蛋白的花销。
（4）凝血因子类制品费：
患者住院期间使用凝血因子的花销。
（5）细胞因子类制品费：
患者住院期间使用细胞因子的花销。
9.耗材类：
当地卫生、物价管理部门赞同单独收费的耗材。
依照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。
“诊疗类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用资料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用资料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用资料费”。
（1）检查用一次性医用资料费：
患者住院期间检查检验所使用的一次性医用资料花销。
（2）治疗用一次性医用资料费：
患者住院期间治疗所使用的一次性医用资料花销。
（3）手术用一次性医用资料费：
患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用资料花销。
10其他类：
其他费：
患者住院期间未能归入以上各种的花销总和。
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