表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量
年龄（岁）药名
1~910～1213～16≥65
金刚烷胺5rn．（k8．d）l00mgl00mg≤100rn／d
（最高150mg/d）2次/日2次/日
分2次
金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,2次/日100mg或200mg／d
（2）神经氨酸酶抑制剂：
目前有2个品种，即奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）o我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。
①用法和剂量：
奥司他韦：
成人75mg,2次／日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。
儿童用法见表1-2，】岁以内不推荐使用。
扎那米韦：
6岁以上儿童及成人
表1-2儿童奥司他韦用量（mg）
≤1516~2324～40>40
奥司他韦30456075
剂量均为每次吸人l0mg,2次／日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药06岁以下儿童不推荐作用。
②不良反应：
奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。
扎那米韦吸人后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。
个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。
③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸人剂量。
对肌酐清除率<30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次／日。
4．抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
第二章急性气管一支气管炎
【概述】
急性气管一支气管炎（acutctracheobronchitis）是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。
该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。
此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。
肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。
细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10%，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。
百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。
虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。
非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸人，可引起气管一支气昝的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。
急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续l～3周。
常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。
以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1．起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。
全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天叮消退。
2．开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸人冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。
咳嗽症状一般持续1～3周，吸烟者可更长。
如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4～6周。
超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3．相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘呜、胸闷等症状。
4．该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性哕音、湿性哕音等，支气管痉挛时可闻及哮呜音，部分患者亦可无明显体征。
5．病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6．X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1．根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。
须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2．肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一一过性。
由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及十性哕音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3．流行性感冒的痖状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4．该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1．平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。
亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸人。
2-注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3．止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg,3～4次／日。
右美沙芬，成人每次15～30mg,3～4次／日。
可待因，成人每次15～30mg,3次／日。
祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g,3次／日。
氨溴索，成人每次30mg,3次／日。
4．由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用p受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸人，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。
或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。
根据病情可用药1～2周。
吸人l3受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5．本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。
目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7．如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为（内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。
如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
第三章慢性阻塞性肺疾病
第一节慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。
本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。
本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
【临床表现】
1．起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2．常在寒冷季节发病。
3．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。
急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。
4．可出现过敏现象而发生喘息。
喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5．慢性支气管炎早期多无体征，或在肺庇部闻及干、湿性哕音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。
长期发作者可有肺气肿体征。
6．X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
1．临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2．如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。
3．排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
临床分型与分期
1．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2．喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮呜音口
【鉴别诊断】
1．支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿哕音；胸部x线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2．肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3．支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮呜音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮呜音。
4．肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，皿气分析示动脉血氧分压下降。
5．肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。
6．心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、x线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。
【治疗方案】
1．预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2．急性发作期和慢性迁延期的治疗，控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时加用解痉平喘药物。
（1）抗感染治疗：
反复感染病例适当延长。
经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
（2）祛痰镇咳给药：
可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次／日口服。
溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。
当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸人氨溴索，以稀释气道内分泌物。
干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg3次／日、右美沙芬30mg．3次／日等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
（3）解痉平喘药：
如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，3次／日口服；丙卡特罗50mg，2次／日口服；多索茶碱0.lg，2次／日口服。
也可应用异丙托溴胺（溴化异丙托品）气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸人治疗。
3．缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。
采用气管炎菌苗，在发作李节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0.2ml．直至0.5～1．0ml为维持量，有效时应坚持使用1～2年。
核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。
卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。
第二节慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD如患者只有慢性支气管炎和肺肿而无流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。
近期流行病学调
查，我国40岁以上人群COPD约占8.2%o
【临床表现】
症状
缓慢起病、病程长。
主要症状：
1．慢性咳嗽通常为首发症状。
常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
3．气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
4．喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
5．其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
二、体征
早期体征不明显。
随疾病进展出现以下体征。
1．视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽一一桶状胸。
有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
2．叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性哕音和（或）湿性哕音。
此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
【实验室检查及特殊检查】
一、肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。
1．一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEVl/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV】%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2．肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气，有参考价值。
由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。
‘
3．深吸气量（IC）降低，IC/TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关.
4．一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DL-CO/VA）下降，该项指标供诊断参考。
二、胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
-三、胸部CT检查
CT检查不应作为C（）PD的常规检查。
高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
四、血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。
五、其他
COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
【诊断与严重程度分级】
主要根据临床疰状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。
不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。
即吸人支气管舒张剂后FEVl/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。
凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。
．
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEVl/FVC<70%及／或FEVl<80%预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。
根据吸人支气管舒张剂后FEVl/FVC及FEVl%预计值结果，可作COPD肺功能分级（表3-1）o
表3-1COPD肺功能分级
I级FEVi/FVC<70%
（轻度）FEVi≥80%预计值
Ⅱ级FE
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