中煤担水沟顶板事故调查报告Word下载.docx

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（二）中煤资源发展集团公司基本情况

中煤资源发展集团公司是中国中煤能源集团公司的全资子公司，其前身为1988年成立的中国煤炭进出口公司，现有注册资本11.2亿元，资产总额164亿元，主营业务为煤炭生产与销售、煤炭及洗选发电等相关项目开发建设及管理运营、地方煤炭资源整合、海外煤炭资源开发。

原煤生产能力2500万t/a，洗选加工能力2900万t/a。

公司本部设有职能与业务部门16个，拥有10座煤矿、5个洗煤厂、1个电厂、1家海外公司。

公司现有职工6630人。

（三）朔州中煤矿业投资公司概况

朔州中煤矿业投资有限公司（简称朔州矿业公司）系中煤资源发展集团公司全资子公司，成立于2009年6月，注册资金1亿元。

公司在职职工人数39

-12280kW，一台工作，一台备用，一台检修，一台工作可以满足矿井正常涌水时的排放，最大涌水量85m3/h，事故前矿井涌水量55m3/h。

副斜井铺设二趟排水管路，选用Ф273×

7mm的无缝钢管，一趟工作，一趟备用。

②4号煤层设采区水泵房,安装3台D85-45×

6110kW水泵，二趟Φ108×

5mm无缝钢管，排至副斜井筒水沟自流至井底中央水仓。

③9号煤层设臵采区水仓、水泵房及采区变电所联建,总容量约3800m3。

从采区水仓到井下中央水仓全程铺设两趟Ф273×

（5）通风系统

矿井采用中央分列式通风方式，机械抽出式通风方法。

矿井由主斜井、副斜井进风，4号煤层利用1号回风斜井回风、9号煤层利用2号回风斜井回风，4号、9号煤层各自通风系统。

1号、2号回风斜井地面分别安装2台FBCDZ-№22B型对旋式轴流通风机，一台运转，一台备用；

各水平均实行分区通风。

矿井总进风量为8660m?

/min，矿井总回风量8704m?

/min，有效风量率为99.5%。

局部通风为压入式通风，均为独立通风。

井下装有2套同等能力的局部通风机，风机型号有FBCD№6.3，功率为2×

22kW，吸风量为650m?

/min，风压为800-3700Pa。

局部通风机全部采用‚双风机双电源‛、‚三专两闭锁‛。

（6）监测监控及安全避险系统

安装一套KJ160N煤矿安全监控系统，共安设CO、CH

4、温度、烟雾等传感器130余台。

另外还安装有人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

（五）内蒙古神华建筑安装有限责任公司基本情况

内蒙古神华建筑安装有限责任公司于2001年7月30日注册成立，注册地为内蒙古自治区乌海市，法定代表人骆龙贵，企业类型为其他有限责任公司。

公司资质为矿山工程施工承包壹级，经营范围有工业与民用建筑安装工程、矿山建设及配套工程、装饰装潢工程、砼预制构件、钢木构件制作。

该公司于2010年11月12日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字1066号。

有效期至2013年3月30日；

2013年6月5日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字13056号，有效期至2014年7月13日；

2014年8月26日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字14061号。

有效期至2017年7月8日。

该公司最早进场为2011年3月，担水沟煤业有限公司通过招标选定其为中标人，并签订9101综采放顶煤工作面的原煤生产运营合作协议，合同编号为DSG-YYFG-047；

2012年签订4102综采工作面原煤生产合同，合同编号为DSG-GCHT-2012002；

2016年5月在中煤资源发展集团公司的组织下对井下施工队伍重新进行招投标，该公司又参与投标并中标，并与2016年6月30日签订4号、9号煤层原煤生产合同，合同编号为DSG-GCHT-2016042。

二、事故区域基本情况

本起事故发生在4203综采工作面运输顺槽。

（一）4203综采工作面布臵情况

4203综采工作面位于一水平西北部矿界附近，运输顺槽长度1179m（至4煤轨道大巷），巷道断面积17.82m2；

回风顺槽长度1240m（至4煤回风大巷），巷道断面积14.52m2。

煤层厚度5.1～6.3m，平均厚度5.68m，倾角2～14°

，煤

-4×

8mm，挂金属菱形网，规格1400×

5000mm，每根锚杆使用1支CK2360树脂锚固剂，间排距1200×

1000mm。

4203综采工作面运输顺槽实际支护方式与支护设计及设计变更相符。

（三）4203综采工作面运输顺槽巷修作业情况

4203工作面于2016年7月16日开始回采。

7月底运输顺槽距工作面50m范围内出现底鼓、帮鼓和顶板离层等现象，为确保正常回采，综采一队于7月31日编制了《4203皮带顺槽巷修安全技术措施》，措施中要求部分区域需要进行扩帮、拉底等巷修作业，并延长超前支护距离至50m进行加强支护。

具体措施如下：

1.拉底及顶板支护具体要求

（1）运输顺槽巷道高度已无法满足回采要求，首先将22kg/m轨道拆除后进行拉底施工，拉底前巷道高度2.0-2.4m，拉底后巷道高度2.8-3.2m以上；

采用人工进行拉底、挑顶，出货，全巷宽进行拉底，拉底宽度4.5m，拉底浮货经4203顺槽皮带运出。

（2）自工作面硬帮煤壁开始转载机头10m范围内进行架棚支护顶板，采用4.0m长工字钢配WD-3.5m单体，一梁三柱进行顶板挑梁支护，工字钢梁与梁之间间距为0.5m-1.0m（适现场情况定）；

待回采后，工字钢梁位臵进入支架后尾梁时开始回收工字钢及单体。

（3）开帮采用人工进行拆网、放货的方式进行开帮，现巷道宽度为3.3m，开帮深度1.0-1.5m，开帮后巷道宽度4.5m；

放下来的浮货由人工装车经顺槽皮带运出，失效的锚杆、锚索、等人工拆除后，重新进行挂网、补打锚杆、锚索、以达到不影响正常回采为目的。

2.支护方式

（1）帮部：

采用φ18mm-1.8m无纵右旋螺纹钢锚杆配合10#金属网进行补打护帮，锚杆托盘为150×

150×

8mm托盘；

距离顶板300mm开始打设护帮，三排矩形布臵，锚杆间距1000mm；

排距1200mm；

（2）顶板：

采用φ20mm-2.4m螺纹钢锚杆配合10#金属网进行补打顶锚，锚杆托盘为150×

锚杆间距1000mm；

排距1200mm。

（3）顶板及护帮均使用φ17.8-8.3m锚索配合300×

300×

16mm的托盘进行补打护帮及顶板支护，支护排距为2.4m。

担水沟煤业于8月1日会审通过《4203皮带顺槽巷修安全技术措施》后，综采一队按照措施执行，2016年11月份开始，运输顺槽50m超前支护区域压力明显增大后，担水沟煤业仍要求综采一队按照《4203皮带顺槽巷修安全技术措施》管理该区域。

三、事故发生经过及应急处臵情况

（一）事故发生经过

2017年1月17日6时30分由早班跟班队长李东军（综采一队机电队长）在队会议室组织召开了班前会，采煤机组长郄春冬记录，共34人参加。

首先王忠鹤安排了4人（何树友、杨军、李付有、赵德成）负责从运输顺槽中部运输单体、锚杆、锚网等至转载机头附近并清理浮煤、回收杂物等，紧接着李东军具体安排了各组的工作任务，郄春冬、王国库、陈继峰3人负责检修采煤机；

刘现军、王立民、刘长宝、程海江4人负责检修支架；

宋振华1人负责检修乳化泵；

亚芹1人负责检修转载机；

王红雨、肖华2人负责检修运输机；

褚汉清、张智刚、欧阳广如3人负责检修开关、移变；

刘江丰1人负责运输顺槽超前支护单体的补液

-6

（一）事故基本要素认定

1.事故发生的时间为2017年1月17日10时15分左右。

2.事故发生地点为4203工作面运输顺槽。

3.事故伤亡人数为死亡10人。

（二）事故类别分析认定

本次事故是一起冲击地压引起的重大顶板事故。

认定依据如下：

1.工作面前方41m处转载机机头顶底板瞬间移近0.7m以上，导致转载机机头一侧与顶板紧贴并‚咬死‛；

2.19m冒落范围内，顶板30余套锚杆破断，多表现为无颈缩破断；

19根锚索拉断，明显区别于普通冒顶事故的锚杆锚索破断、失效特征；

3.冒落点表现为顶板与煤帮同时大范围冒垮特征，明显不同于一般锚杆支护冒顶事故的仅有顶板垮冒而没有大范围垮帮的伴随特征；

4.正常区域巷道顶板离层指示仪完好，紧邻冒顶垮帮段前方的10号、9号、8号连续3组离层仪钢丝破断，在非动力冒顶事故中这种现象罕见；

5.遇难人员中有9人分布在5m范围内，逃生迹象不明显，推断事故在瞬间发生，无普通顶板事故的明显前兆；

6.事故后一周内4次现场勘察时仍有明显的闷炮发生；

7.端头破坏段（工作面前方0～41m）部分单体液压支柱折弯；

8.严重变形段巷道底板有台阶型鼓起和大范围倾斜，平板车向实体帮歪斜，车上材料倾倒等典型的动力显现特征；

9.短时间内出现严重破坏的巷道范围大（近200m），不同于一般的巷道冒顶和围岩破坏现象。

从以上所述的情况分析，事故地点巷道围岩出现瞬时（顶底板瞬间移近，锚杆锚索破断，单体液压支柱折弯）、突发性（无宏观征兆、人员来不及撤离）的帮、顶、底剧烈变形破坏，巷道围岩明显受动力冲击（使锚杆破断、锚索拉断，煤帮、顶板大范围冒垮，底板台阶型鼓起、倾斜，平板车歪斜材料倾倒，闷炮等）而导致巷道大范围顶、帮冒垮，均为冲击地压的瞬时性、突发性和大范围剧烈破坏性的典型特征，而不同于一般顶板冒落的特征，因而这是一次冲击地压引起的顶板事故。

五、事故单位管理方面存在的主要问题

（一）担水沟煤业管理方面存在的主要问题

1.超能力生产。

中煤资源发展公司（原中煤进出口公司）和担水沟煤业签订了2016年度企业负责人经营业绩责任书，明确担水沟煤业2016年原煤产量目标值为500万吨。

担水沟煤业证载能力90万吨/年，2016年全年实际原煤产量520.05万吨，2017年1月计划生产原煤45万吨，1月1日-16日实际原煤产量16.55万吨。

2.4号、9号煤层违规同时开采。

担水沟煤业在4号、9号煤层分别布臵420

3、9202工作面同时开采，违反了山西省煤炭工业厅《关于山西中煤担水沟煤业有限公司矿井增加开采9号煤层项目初步设计的批复》（晋煤办基发“2013”1335号）中第十九条规定：

‚该矿必须严格遵照‘同时生产采煤工作面不超过1个、掘进工作面不超过2个’的原则组织4号、9号煤层配采‛。

3.未充分考虑工作面采动应力的相互影响。

担水沟煤业相关人员虽考虑到已回采完的4202工作面、正在回采的4203工作面和下部正在回采的9202工作

-8

（一）事故直接原因

担水沟煤业超能力生产、生产布局集中、接替顺序不合理、巷道压力明显增大时未采取有效措施，致使采动应力叠加诱发冲击地压是造成本次顶板事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.担水沟煤业对技术工作重视不够，管理不到位

矿井技术管理不到位，工作面设计布臵时，未考虑相邻回采工作面及上下煤层工作面开采扰动的影响，工作面布局集中，造成应力叠加；

在4203综采工作面运输顺槽巷道压力明显增大、变形严重时，未采取有效措施。

2.担水沟煤业重生产、轻安全，安全管理混乱

担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司。

且对外包队伍未能实施有效管控；

违反规定多布臵采掘工作面，超能力组织生产。

3.朔州矿业公司执行安全生产有关规定和制度不严格，安全管理松懈朔州矿业公司对安全生产工作重视不够，执行安全生产有关规定和制度不严格，安全生产责任制落实不到位，日常安全管理松懈。

未制止担水沟煤业超能力生产；

日常安全检查和隐患排查治理工作不到位；

对担水沟煤业采掘接替紧张、上下煤层采掘工作面布臵不合理、位于不同煤层的两个回采面近距离同时进行开采并由此导致出现矿压叠加现象的问题失察；

公司专业技术人员匮乏，业务技能和实际工作经验不足，发现问题和处理隐患的能力不强。

中煤资源发展公司对下属子公司及煤矿安全管理不到位

中煤资源发展公司对安全生产工作重视不够，对下属子公司疏于管理，对子公司落实安全生产法律法规要求不严，监督落实不够。

对所属煤矿安全监管不到位。

违规向担水沟煤业下达超能力生产指标；

在组织有关部门对担水沟煤业的年度生产计划和采掘工作面接替计划进行初步审查时，没有充分考虑到由此带来的接替紧张、采掘工作面布臵不合理、上下煤层回采工作面近距离同时生产等事故隐患和问题；

对担水沟煤业长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有组织进行深入的技术论证分析和风险评估，没有研究制定专项解决措施。

5．朔城区人民政府和煤矿安全监管部门对担水沟煤业安全生产工作监管不到位。

七、事故性质

调查认定：

本起事故是一起生产安全责任事故。

八、责任认定与处理建议

（一）对事故责任人的处理建议（33人）

公安机关和监察委员会处理的人员（共8人，其中公安机关处理5人、监察委员会处理3人）

1.孟掌宝，男，群众，担水沟煤业有限公司安监员，对生产队的巷道维修措施未尽到安全监督职责，对事故的发生负有直接责任。

因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。

2.赵永江，男，中共党员，担水沟煤业有限公司综采一队队长，对巷道压力大这一事故隐患，未按照巷道维修操作规程采取有效的支护措施，对事故的发生负有直接责任。

3.王贵喜，男，中共党员，担水沟煤业有限公司安监部长，在发现巷道压力大这一事故隐患后，未制定详细有效的实施措施，对事故的发生负有直接责任。

4.欧阳德胜，男，中共党员，担水沟煤业有限公司安全副总经理，对煤矿超能力生产，巷道压力大这一事故隐患未采取积极有效的应对措施，对事故的发生负有直接责任。

5.类彦辉，男，中共党员，担水沟煤业有限公司生产副总经理，在事故发生前，对煤矿超能力生产，巷道压力大这一事故隐患未采取积极有效的应对措施，对事故的发生负有直接责任。

6.刘旭东，男，群众，朔城区煤炭工业局安全监管‚五人小组‛成员，担水沟煤业安全包保责任人，负责对朔城区监管的煤矿进行日常安全监管检查。

因涉嫌玩忽职守罪，2017年3月30日，省监委指定朔州市监委立案审查。

5月25日，朔州市监委将刘旭东涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。

7.苏士斌，男，中共党员，朔城区煤炭工业局安全监管‚五人小组‛组长，负责对朔城区监管的煤矿进行日常安全监管检查。

5月25日，朔州市监委将苏士斌涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。

8.刘发成，男，中共党员，朔城区煤炭工业局小平易安监站站长。

5月25日，朔州市监委将刘发成涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。

上述人员属中共党员和监察对象的，建议根据司法机关的生效决定，给予相应的党纪政务处分。

建议给予党政纪处分的人员（25人）担水沟煤业（7人）

9.樊广记，男，群众，担水沟煤业生产调度中心主任,负责生产调度工作。

未正确履行职责,对该矿超能力生产、违规在4号、9号煤层布臵工作面同时开采的问题未提出反对意见。

对事故的发生负主要领导责任。

建议：

给予记大过处分。

10.李清茂，男，群众，担水沟煤业技术部部长，负责技术管理工作。

未正确履行职责，违规编制该矿2016年度、月度及2017年1月份超能力生产计划和采区设计；

未充分考虑工作面采动应力的相互影响，在4203胶带顺槽压力显现增大后，未进行深入分析，也未采取有效措施。

给予降级处分。

11.牛明才，男，中共党员，担水沟煤业安全副总工程师，负责安全生产技术管理工作。

未正确履行职责，对该矿超能力生产和违规在4号、9号煤层布臵工作面同时开采的问题未提出反对意见；

在4203胶带顺槽压力显现增大后，未督促相关部门采取有效措施。

12.陈忠祥，男，中央党员，担水沟煤业采煤副总工程师，负责该矿采煤技术管理工作。

未正确履行职责，对该矿超能力生产、违规在4号、9号煤层布臵工作面同时开采的问题未提出反对意见；

给予留党察看一年、撤职处分。

13.白官祥，男，中共党员，担水沟煤业总工程师，全面负责该矿技术管理工作。

未正确履行职责，违规审核通过该矿2016年6-12月份及2017年1月份超能力的月度生产计划；

对该矿违规在4号、9号煤层布臵工作面同时开采未提出反对意见；

14.金福星，男，中共党员，担水沟煤业总经理、党委副书记，该矿安全生产第一责任人。

未正确履行职责，违规安排超能力生产；

违规安排4号、9号煤层同时开采；

在4203胶带顺槽压力显现增大后，未督促采取有效措施。

给予留党察看一年、撤职处分；

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，其终身不得担任煤炭行业生产经营单位主要负责人;

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议对其处上一年年收入（28.6万元）60%的罚款，计17.16万元。

15.张国新，男，中共党员，担水沟煤业党委书记、副总经理。

协助行政搞好安全生产工作，了解、掌握全矿安全动态。

作为党委主抓安全生产的责任人，对煤矿安全生产相关法律法规宣传贯彻不到位；

对该矿超能力生产未采取有效措施；

未正确履行职责。

给予党内严重警告、记大过处分；

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定及党政同责要求，建议对其处上一年年收入（34万元）60%的罚款，计20.4万元。

朔州矿业公司（4人）

16.李景杰，男，中共党员，朔州矿业公司安全副总工程师，负责对朔州市四座煤矿的安全监管工作。

对担水沟煤业生产布局集中、接替顺序不合理的问题失察。

对事故的发生负有主要领导责任。

17.杨烈民，男，中共党员，中煤资源发展公司安监局副局长兼朔州矿业公司安监分局局长，负责对朔州市四座煤矿的安全监管工作。

给予撤职处分。

18.曲维全，男，中共党员，朔州矿业公司总经理。

对公司行政和业务工作全面负责。

未认真落实安全生产责任；

对事故的发生负有重要领导责任。

19.才子龙，男，中共党员，朔州矿业公司党委书记，担水沟煤业包保责任人。

作为党委主抓安全生产的责任人，未认真落实党的安全生产方针政策；

未正确履行包保（上级主管部门班子成员对所包矿担负的安全责任）责任人职责。

给予党内严重警告、记大过处分。

-1229.白成利，男，中共党员，朔城区区长助理兼朔城区经济和信息化局局长，协助副区长分管安全生产工作，担水沟煤业挂牌责任人。

未严格履行挂牌责任人职责；

对担水沟煤业超能力生产失察。

给予记过处分。

30.王建军，男，中共党员，朔城区区委常委、副区长，协助区长分管安全生产工作。

对煤矿安全生产工作监督检查不到位；

给予警告处分。

朔州市煤炭工业局（3人）

31.刘国良，男，中共党员，朔州市煤炭工业局煤矿安全监察大队第四监察小组组长，2016年该小组负责对担水沟煤业等16座煤矿进行监督检查。

对担水沟煤业超能力生产和生产布局集中、接替顺序不合理的问题失察。

32.王信帮，男，群众，朔州市煤炭工业局煤矿安全监察大队副大队长，负责对朔城区等四个片区煤矿的监督检查，分管第四监察小组并一同进行安全检查。

33.王雁飞，男，群众，朔州市煤炭工业局煤矿安全监察大队大队长，负责对朔州市监管的煤矿进行现场安全检查，并对查出的隐患和问题督促落实整改。

对担水沟煤矿超能力生产失察。

（二）对责任单位的处理建议

1.担水沟煤业发生一起重大顶板责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项规定，建议给予担水沟煤业罚款人民币500万元的行政处罚。

2.担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条规定，建议给予担水沟煤业罚款人民币200万元的行政处罚。

3.担水沟煤业超能力组织生产，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条规定，建议给予担水沟煤业罚款人民币200万元的行政处罚。

4.内蒙古神华