护理查房记录的主要内容66Word文件下载.docx
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等）
主管护士×
汇报病史[床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T,P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助
检查结果,前期的护理问题,采取的主要治疗、护理措施,目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的
讨论重点（其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3、xxx...不需列出相关因素）]
主查人×
查体后汇报查体结果,对前期护理效果进行全面评价
讨论:
从理论联系实际角度出发,按整体护理模式,由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的
地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等）
查新结果、总结（此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:
如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点）
基本资料：
患者性别，您了、年令，因什么病住院天数，前来我院就诊，查症状，测T：
OC,P:
次/分，R：
次/分，BP/mmHg。
Ø
既往史：
家族史：
过敏史：
个人史：
婚育史：
。
1.健康认知——健康管理型态：
患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。
2.营养——代谢型态：
患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。
体形一般。
3.排泄型态：
平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。
4.睡眠——休息型态：
患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。
5.活动——运动型态：
住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。
6.认知——感知型态：
患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。
7.自我感知——自我概念型态：
患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
8.角色——关系型态：
患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。
9.性——生殖型态：
10.应对——应激型态：
患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。
11.价值——信仰型态：
患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。
辅助检查
10-18胸片示肺、心、X片
心电图示，T波改变，改变，电轴
血、尿常规大便常规
10.19术前四大抗体：
HBsAg，肝肾功能
护理问题与诊断
术前护理问题与诊断：
P1：
焦虑恐惧
P2：
有网脱范围扩大的危险
P3：
睡眠紊乱
术后护理问题与诊断：
P4：
生活自理缺陷
P5：
疼痛
P6：
有复位网膜再脱离的危险
P7：
知识缺乏
P1:
相关因素：
与害怕、担心手术效果、环境的改变有关.
制定时间：
预期结果：
病人情绪稳定。
护理措施：
1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。
3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。
5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。
6.鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。
7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。
效果评价：
10-21病人焦虑恐惧情绪减轻.
P2:
扩大的预防知识缺乏、有关。
病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。
1.向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息，
2.根据病情选择适当体位以防止范围扩大。
卧床姿势采取
3.向病人讲解保持大便通畅的重要性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。
必要时给予缓泻剂。
4.指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物。
5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。
10.27病人对疾病的相关知识有一定的了解，
P3:
与环境改变、焦虑有关。
制定时间
睡眠质量改善。
1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。
2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。
3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。
4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。
5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。
睡眠时间加长，精神能好转。
P4:
有关。
日常生活能在他人协助下完成。
1.将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。
2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。
3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。
4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。
10-31患者能适应目前的生活状况
P5:
疼痛
与术中牵拉、术后切口、有关
疼痛缓解。
1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。
2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。
3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。
4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。
10-29病人疼痛感消失。
P6:
缺乏预防知识、便秘有关。
1.向病人讲解术后卧位的重要性，
2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。
3.卧床天数天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。
4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。
P7:
知识缺乏
知识来源受限。
病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。
1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。
2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。
3.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。
.
4、嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，。
5、.出院病人要给予各方面的指导:
1>
心理卫生指导
2>
回家途中乘坐交通工具的指导
3>
回家后个人清洁卫生的指导
4>
正确指导患者的营养摄入
5>
复查的指导
10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。
出院小结：
（11.7）
患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，大小便正常，今医嘱予治愈出院。
嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。
方法。
建议一周后来院复查
年月日护理部业务查房记录
科
别
神经内科
日
期
主持人
责任护士
主查人员
考核人员
患者姓名
床号
床
查房病例
参加
人员
、
业务查房内容：
脑梗塞
一、主持人（开场白）：
二、查房步骤
—、听：
首先全体参加者来到病室，听取责任护士汇报病史
简要病史：
患者性别，年令，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。
患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。
急诊查头颅CT：
“右颞顶梗塞灶”。
于年月日拟“脑梗塞”入院
查体：
神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。
尾骶部皮肤完整。
T：
37.0℃、P：
90次/分、R；
22次/分、BP：
165/105mmHg。
带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低（血气分析：
）,给加用50%面罩给氧。
患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。
既往有先锋必过敏史。
当时存在护理问题有：
调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。
针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎治疗，鼻塞及面罩双路给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。
患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析：
PO2：
96.8mmHg，PCO2：
46.0mmHg，PH：
7.355。
现存的护理问题有：
营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。
二、查：
全体来到病房，由护士携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士向患者做好解释后，并测体温：
℃，脉搏：
次/分，呼吸：
次/分，血压：
/mmHg。
接着护士进行体检：
检查患者的一般情况：
患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。
检查患者的认知情况：
存在定向力障碍，近、远期记忆下降。
查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力降低。
左侧偏身痛觉减退，腱反射㈠，Babinski征㈩。
皮肤完整。
护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。
患者因存在认知方面障碍，无法与护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
护理部问护士长：
护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：
有。
如何为病人做基础护理？
口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。
护理部问：
护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
全体回护士站提出该患者相关的护理问题及措施
P1、调节颅内压能力下降：
1相关因素：
与水肿压迫脑组织有关
预期目标：
生命体征正常，无颅内高压症状出现
1护理措施：
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。
4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。
l效果评价：
现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
P2、低效型呼吸型态：
与肺部感染有关
呼吸频率节律正常
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。
效果评价:
现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。
、营养失调：
低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。
3）保证每日的输液量。
4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
患者现神志清，仍于鼻饲流质
P4、排尿异常-留置导尿
与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
置管期间无尿路感染；
拔除导尿管后小便控制能力改善。
1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
5）每周做好尿培养。
6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染
P5、皮肤完整性受损的危险：
与长期卧床有关
皮肤完整无破损
1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
3）进高蛋白高维生素富热量食物。
4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
患者皮肤完整无破损
P6、便秘：
与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关
病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。
2）定时鼻饲温开水。
3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。
4）鼓励病人养成定时排便习惯。
现患者在开塞露辅助下每天排便一次。
P7、躯体移动障碍：
与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关
病人躯体活动能力增强
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
4）意识恢复后鼓励进行主动运动。
现患者肢体肌力无明显改善
下一步护理重点
预防并发症方面：
肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：
吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：
患者入院来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。
三、提问及分析：
护士说道：
通过护理体检，患者存在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级。
仍有鼻饲管及留置导尿管。
接着分析道：
护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：
生活自理能力缺陷。
针对护士提出的问题，护士长分析道：
起先提出低效型呼吸型态：
与肺部感染有关是因为患者存在，现患者虽体温正常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需继续鼻饲流质，易存在坠积性肺炎，所以可以提肺部感染，
护士长问1：
急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？
周仲瑶答道：
急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg应行缓慢降血压治疗，并严密监测血压变化，尤其防止血压降的过低。
脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降,通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。
急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4天，未经降压治疗有12.6%的患者血压降到了正常。
护师问2：
：
溶栓治疗的目的是什么？
护士答道：
是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。
护士问3：
静脉溶栓的适应症
答道：
1、急性缺血性卒中
2、发病6小时内
3、年龄：
4、排除TIA
5、脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变
6、患者或者家属签署知情同意书
护师问4：
脑疝的定义及临床症状
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。
主要包括小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝
1、小脑幕切迹疝
1）．颅内压增高的症状：
表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
2）．意识改变：
表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。
3）．瞳孔改变：
两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。
此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。
如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。
4]．运动障碍：
大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。
脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。
5）．生命体征的紊乱：
表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。
严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。
2、枕骨大孔疝：
病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
护士接着对此病人的护理记录进行分析：
此病人护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；
书写认真，字迹清晰、端正。
但基础护理落实欠到位，患者口腔白斑有一段时间了，虽涂片无霉菌感染，但在我们护理交班记录中无描述，也没有为患者做相关的健康指导，希望我们以后做基础护理时认真、负责，以便能及时发现病人的病情。
四．护士长介绍疾病新进展：
脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风（又称脑卒中），中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：
1，缺血性中风又包括短暂脑缺血发作（TIA）、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。
随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键，溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一。
脑动脉阻塞或严重的狭窄导致脑血流中断，中心部分脑组织在数分钟形成不可逆损害（中心坏死区），周边部分缺血的脑组织可通过侧支循环得到血液供给而维持基本的电活动（半暗带），梗死后，及早地抢救半暗带的脑组织是脑梗死治疗的关键。
若3—6小时内仍得不到改善，便出现半暗带脑组织代谢衰竭，进而恶化为不可逆性损害
溶栓治疗的目的
文献报道静脉溶栓治疗的再通率为47%～50%，溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在6小时,最好能在3小时以内。
在堵塞3-6小时以内，血管再通，血液供应恢复，脑细胞还不至于坏死，那么瘫痪的肢体就会恢复正常。
假若超过6小时，部分脑细胞就会坏死；
超过12小时，绝大部分脑细胞都将由缺血发展到坏死。
一旦脑细胞发生坏死，则是“不可逆”的，那么肢体的瘫痪和失语就不易恢复了。
常用的溶栓药物有：
人组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶
人组织型纤溶酶原激活剂：
已有确切的证据表明：
急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者
溶栓治疗的前提是可逆性缺血性半暗带的存在，部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变，以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。
部分超过治疗时间窗的病人仍存在可挽救的缺血半暗带；
尿激酶：
我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6ｈ内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的
静脉溶栓的适应症：
⑴年龄18-75岁，⑵发病6小时以内；
⑶脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）；
⑷脑CT已排除颅内出血，
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