临床检验基础白细胞检查讲义Word格式文档下载.docx

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若白细胞数太低（＜3×

109/L），可增加计数量（数8个大方格白细胞数）或减低稀释倍数，太高（＞15×

109/L），可增加稀释倍数。

　　（小三增八或减倍大于十五增加倍）

　　（3）有核红细胞

　　正常情况下，外周血中不会出现有核红细胞。

若出现大量有核红细胞，其不能被白细胞稀释液破坏，计数时与白细胞一同被计数，使白细胞计数值假性增高。

　　校正公式为：

校正后白细胞数/L=校正前白细胞数×

　　（Y为白细胞分类计数时，100个白细胞中有核红细胞的数量）。

　　【参考值】

　　【临床意义】

　　由于中性粒细胞占白细胞总数的50%～70%，所以白细胞计数与中性粒细胞计数的临床意义基本上一致。

　　白细胞分类计数（DC）

　　【检测原理】

　　制片

染色

油镜分类　求得各种白细胞的比值（百分率）

　　各类白细胞的绝对值（白细胞计数值×

白细胞分类计数%）

　　【方法学评价】

　　1.显微镜分类法　能准确地根据细胞形态特征进行分类，是白细胞分类计数参考方法，但耗时、精确性和重复性较差。

　　2.血液分析仪分类法　有三分群和五分类两法，速度快，准确性高，易于标准化，能提示异常结果，结果以数据、图形、文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检首选方法，但不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。

　　1.影响分类计数准确性因素

（1）细胞分布不均：

　　体尾交界最佳，“城垛式”移动。

尾部-中性粒细胞较多，淋巴细胞较少，单核细胞沿涂片长轴均匀分布。

幼稚细胞分布在尾部和边缘。

头部和体部-淋巴细胞、嗜碱性粒细胞分布。

（2）形态识别差异

　　①杆状核和分叶核诊断标准差异；

　　②单核细胞和大淋巴细胞鉴别能力差异；

　　③嗜碱性粒细胞和中性粒细胞难以区分。

　　2.影响分类计数精确性因素

　　临床上如需观察细胞数量变化作为诊治指标时，应提高细胞计数量，如下表。

　　白细胞总数与分类白细胞数的关系

白细胞总数

应分类白细胞数（个）

＜4

50～100

20～30

300

4～10

100

＞30

400

10～20

200

　　成人白细胞分类参考值

百分率（%）

绝对值（×

中性杆状核粒细胞

1～5

（0.04～0.5）

中性分叶核粒细胞

50～70

（2～7）

嗜酸性粒细胞

0.5～5

（0.02～0.5）

嗜碱性粒细胞

0～1

（0～1）

淋巴细胞

20～40

（0.8～4）

单核细胞

3～8

（0.12～0.8）

　　骨髓造血干细胞→粒-单系祖细胞→原粒→早、中、晚、杆状、分叶核粒细胞

　　中性粒细胞

（1）生理性增多：

Nsg＞70%，绝对值＞7×

109/L称为增多。

2叶核占10%～30%，3叶核占40%～50%，4叶核占10%～20%，5叶核＜5%。

　　1）年龄变化：

新生儿白细胞较高[可达（15～30）×

109/L]。

　　第6～9d减至与淋巴细胞大致相等，4～5岁两者基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞2次交叉变化曲线，到青春期时与成人相同。

　　淋中69，45两交叉

　　2）日间变化：

在安静、休息时白细胞数较低，在活动、进食后白细胞数较高。

早晨较低、下午较高。

一日内最高值和最低值可相差1倍。

　　3）运动、疼痛、情绪变化：

脑力和体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等使白细胞轻度增高。

严寒、暴热使白细胞数高达15×

109/L或更高。

剧烈运动、剧痛、情绪激动使白细胞显著增高。

　　4）妊娠与分娩：

妊娠超过5个月白细胞可达15×

109/L以上，妊娠最后1个月波动于（12～17）×

109/L，分娩时白细胞可达34×

109/L，分娩后2～5d内恢复正常。

　　5）其他：

吸烟者白细胞计数高于非吸烟者30%（包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）。

　　中性粒事儿真多，淋中6945两交叉。

　　安静休息早晨低，其它情况均增高。

（2）病理性增多

　　机体的应激反应，动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血液循环，增多白细胞大多为Nsg或Nst。

　　①反应性增多　四急一严一恶。

　　②异常增生性增多。

　　反应性增多

急性感染或炎症（最常见）

化脓性球菌、某些杆菌如大肠杆菌和绿脓杆菌等、真菌、放线菌、病毒如流行性出血热、流行性乙型脑炎和狂犬病等、立克次体如斑疹伤寒、螺旋体如钩端螺旋体和梅毒等、寄生虫如肺吸虫等

严重的组织损伤或坏死

严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤、血管栓塞如心肌梗死和肺梗死等

急性溶血、急性失血（内）

急性大出血、消化道大量出血、内脏破裂如脾破裂或输卵管妊娠破裂等

急性中毒

外源性中毒如化学物质、汞、铅、安眠药、昆虫毒、蛇毒、毒蕈等，内源性中毒如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象等

恶性肿瘤

如非造血系统恶性肿瘤

　　增高程度与病原体种类、感染部位、感染程度、机体反应性有关。

　　如急性化脓性胆囊炎，WBC＞20×

109/L可作为诊断标准之一。

如急性胰腺炎，WBC、中性粒细胞增高与炎症程度成正比，WBC＞10×

109/L时，水肿性急性胰腺炎占67.5%，坏死性急性胰腺炎达78.6%；

中性粒细胞＞85%时，水肿性急性胰腺炎占86.2%，坏死性急性胰腺炎占88.5%，死亡率高达100%。

　　如肠缺血、坏死破裂，WBC＞10×

109/L可作为早期坏死指标之一。

　　如轻度感染，WBC可正常，但中性粒细胞百分率增高；

　　中度感染，WBC可达（10～20）×

109/L，中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移；

　　严重感染（如菌血症、败血症、脓毒血症），WBC明显增高可达（20～30）×

109/L，中性粒细胞百分率明显增高，并伴明显核左移和中毒改变；

上述情况说明机体反应良好。

　　异常增生性增多

　　为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生。

　　见于白血病，如急性白血病以幼稚白血病细胞增多为主，慢性白血病以成熟白血病细胞增高为主，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症。

　　（3）中性粒细胞减低

　　中性粒细胞绝对值

　　低于1.5×

109/L时，称为粒细胞减低症；

　　低于0.5×

109/L时，称为粒细胞缺乏症。

　　见于：

　　①某些感染，如伤寒、副伤寒、流感等；

　　②血液病，如典型的再生障碍性贫血、少数急性白血病；

　　③慢性理化损伤，如电离辐射（X线等）、长期服用氯霉素后；

　　④自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）等；

　　⑤脾功能亢进，如门脉性肝硬化、班替综合征。

　　中性粒点儿挺低，

　　伤了副流再辐氯，

　　自身免疫和脾亢。

　　嗜碱性粒细胞

　　增多：

外周血嗜碱性粒细胞绝对值超过参考上限（＞0.05×

109/L）。

（1）过敏性或炎症性疾病：

如荨麻疹、溃疡性结肠炎。

（2）骨髓增生性疾病：

如真性红细胞增多症；

原发性骨髓纤维化；

慢性粒细胞性白血病。

　　（3）嗜碱性粒细胞白血病。

　　淋巴细胞

　　1.生理性增多：

　　绝对值：

成人＞4×

109/L；

　　儿童4岁以上＞7.2×

　　4岁以下＞9×

　　见于儿童期淋巴细胞生理性增多。

　　2.病理性增多：

　　见于急性传染病（如风疹、流行性腮腺炎、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、百日咳等）、某些慢性感染（如结核病等）、肾移植术后（如发生排异反应）、白血病（如淋巴细胞性白血病）、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症，也见于典型细菌感染恢复期。

　　3.减低：

　　见于接触放射线、应用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染。

　　传单百日肾移植，

　　淋白粒缺淋增多，

　　淋少放射肾化脓。

　　单核细胞

　　绝对值超过0.8×

109/L。

儿童较成人稍多，平均为9%，出生后2周婴儿可达15%或更多，妊娠时生理性增高与N变化相平行。

　　1）某些感染：

WBC达20×

109/L以上，外周血单核细胞明显增多，达30%以上，以成熟单核细胞为主。

　　2）某些血液病：

粒细胞缺乏症恢复期可见单核细胞一过性增多。

　　3）恶性组织细胞病：

淋巴瘤、单核细胞性白血病。

　　4）结缔组织病：

如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮。

　　5）胃肠道疾病：

如酒精性肝硬化，溃疡性结肠炎等。

　　6）其他：

如化疗后骨髓恢复，骨髓移植后等。

　　嗜酸性粒细胞计数

　　用嗜酸性粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞和大部分白细胞，并将嗜酸性粒细胞着色，然后滴入细胞计数盘中，计数一定范围内嗜酸性粒细胞数，换算求得每升血液中嗜酸性粒细胞数。

　　【操作方法】

　　0.38mlE稀释液＋20μl血→混匀→充池→静置3～5min→计数（低倍镜，两个池，10个大方格）→计算

　　【试剂】

　　伊红-丙酮稀释液、Hinkelman稀释液、乙醇-伊红稀释液、皂素-甘油稀释液、溴甲酚紫稀释液和固绿稀释液等。

　　保护剂：

乙醇、丙酮、乙二醇。

　　着色剂：

溴甲酚紫、伊红、固绿等。

　　破坏其他细胞和增强E着色物质：

碳酸钾、草酸铵。

　　抗凝剂：

枸橼酸钠、EDTA。

　　防止乙醇和液体挥发剂：

甘油。

　　【参考值】成人（0.05～0.5）×

　　1.生理变化

（1）年龄变化：

　　5岁以下儿童约为（0～0.8）×

5～15岁约为（0～0.5）×

（2）日间变化：

　　1d内有波动，白天低，夜间高，上午波动大，下午较恒定，与糖皮质激素脉冲式分泌有关。

　　（3）劳动、寒冷、饥饿、精神刺激：

　　使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素增高，导致嗜酸性粒细胞减低。

　　2.增多　成人外周血嗜酸性粒细胞＞0.5×

（1）寄生虫病：

　　如血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫、钩虫等感染时，嗜酸性粒细胞显著增高。

（2）变态反应性疾病：

　　如支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、花粉症等。

　　（3）皮肤病：

　　如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。

　　（4）血液病：

　　如慢性粒细胞白血病（嗜酸性粒细胞常达10%以上）、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除后等。

　　（5）某些恶性肿瘤：

　　癌肿伴有嗜酸性粒细胞增高（如肺癌）。

　　（6）某些传染病：

　　传染病感染期时，嗜酸性粒细胞常减低，在恢复期时，暂时性增高。

但猩红热急性期，嗜酸性粒细胞增高。

如乙型溶血性链球菌产生的酶能活化补体成分引起嗜酸性粒细胞增多。

　　（7）高嗜酸性粒细胞综合征：

　　包括伴有肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎等。

　　（8）其他：

风湿性疾病、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎等。

　　【注意事项】

（1）凡能引起白细胞计数误差的因素，嗜酸性粒细胞计数时均应注意。

（2）计数应在30～60min内完成，否则嗜酸性粒细胞逐渐破坏或不易辨认，使结果偏低。

　　（3）嗜酸性粒细胞在稀释液中易发生聚集，要及时混匀。

嗜酸性粒细胞又易于破碎，振荡不宜太猛烈。

　　（4）嗜酸性粒细胞直接计数最好固定时间，以排除日间生理变化。

　　白细胞形态检查

　　血涂片经染色后，在普通光学显微镜下做白细胞形态学观察和分析。

　　常用的染色方法有：

瑞氏染色法、吉姆萨染色法、May-Grü

nwald法、Jenner法、Leishman染色法等。

　　【临床意义】正常白细胞形态

　　外周血五种白细胞形态特征

细胞类型

外形

细胞核

细胞质

核形

染色质

着色

颗粒

中性杆状核

粒细胞

圆形

弯曲呈腊肠样，两端钝圆

深紫

红色，

粗糙

淡橘红色

量多，细小，均匀布满胞质，浅紫红色

中性分叶核

同上

分为2～5叶，以3叶为多

分为2叶，呈眼镜样

量多粗大、圆而均匀，充满胞质，鲜橘红色

核结构不清，分叶不明显

粗而不匀

量少，大小和分布不均，常覆盖核上，蓝黑色

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形，着边

深紫红色，粗块状

透明淡蓝色

小淋巴细胞一般无颗粒，大淋巴细胞可见少量粗大不均匀，深紫红色颗粒

圆形或不规则形

不规则形，肾形，马蹄形，或扭曲折叠

淡紫红色，细致疏松呈网状

淡灰

蓝色

量多细小，灰尘样紫红色颗粒弥散分布于胞质中

　　异常白细胞形态

　　1.中性粒细胞异常形态

（1）毒性变化：

　　严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况。

　　毒性指数：

计算中毒颗粒所占中性粒细胞（100个或200个）的百分率。

1为极度，0.75为重度，0.5为中度，＜0.25为轻度。

　　大小不均

　　中毒颗粒

　　空泡形成

　　杜勒小体

　　退行性变

　　1）大小不均

　　中性粒细胞大小相差悬殊，不均一性增大。

　　2）中毒颗粒

　　中性粒细胞的胞质中出现比正常中性颗粒粗大、大小不等、分布不均的染色较深、黑色或紫黑色颗粒。

　　3）空泡形成

　　中性粒细胞的胞质或胞核可出现1个或数个空泡。

　　细胞发生脂肪变性或颗粒缺失的结果。

　　4）杜勒小体（

）：

中性粒细胞因毒性变化而在胞质中保留的局部嗜碱性区域（源自RNA），呈圆形、梨形或云雾状，染成灰蓝色，直径1～2μm，亦可见于单核细胞。

　　5）退行性变：

细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。

（2）棒状小体（Auer小体）

　　白细胞胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长约1～6μm，1条或数条，称为棒状小体。

　　急性白血病类型

　　急粒（M3）数条

　　急单一条

　　急淋无

　　（3）中性粒细胞核象变化

　　3叶核居多，杆状与分叶核之比1:

13。

　　1）核左移：

外周血中杆状核粒细胞增多和（或）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时（＞5%）。

　　·

再生性核左移

　　核左移伴白细胞总数高，提示骨髓造血功能旺盛，机体抵抗性强。

急性化脓性细菌感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。

退行性核左移

　　核左移伴白细胞总数正常或减少，提示骨髓释放功能受到抑制，机体抵抗力差。

　　见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、严重感染（如伤寒、败血症等）。

核左移类型

杆状核

临床意义

轻度

＞5%

仅有中性粒细胞

感染轻，抵抗力强

中度

＞10%

杆状核，少量晚幼粒、中毒性改变

严重感染，抵抗力较强

重度

＞25%

杆状核，并出现幼稚的粒细胞

中性粒细胞型类白血病反应

　　2）核右移

　　中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%，常伴白细胞总数减低，为造血物质缺乏、脱氧核糖核酸减低、骨髓造血功能减退所致。

　　在炎症恢复期出现一过性核右移，属正常现象，但进行期突然出现核右移，表示预后不良。

　　见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、应用抗代谢药物（如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等）、炎症恢复期。

　　（4）巨多分叶核中性粒细胞

　　细胞体积较大，直径16～25μm，核分叶常在5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。

见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。

　　（5）与遗传因素相关的中性粒细胞畸形

　　Chediak-Higashi畸形

　　Alder-Reilly畸形

　　May-Hegglin畸形

　　Pelger-Hü

et畸形

　　2.淋巴细胞的形态异常

（1）异型淋巴细胞

　　在传染性单核细胞增多症、病毒性肺炎、病毒性肝炎、流行性出血热等病毒性感染或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。

　　异型淋巴细胞　3型

　　Ⅰ型（空泡型）：

又称浆细胞型。

　　Ⅱ型（不规则型）：

又称单核细胞型。

　　Ⅲ型（幼稚型）

（2）放射线损伤后淋巴细胞形态变化：

淋巴细胞受电离辐射后出现形态学改变：

核固缩，核破碎，双核，卫星核淋巴细胞（胞质中主核旁出现小核）。

　　（3）浆细胞：

如外周血出现浆细胞，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热、弓形体病、梅毒、结核病等。

异常形态浆细胞有：

　　1）Mott细胞：

浆细胞内充满大小不等、直径2～3μm蓝紫色球体，呈桑葚样。

见于反应性浆细胞增多症、疟疾、黑热病、多发性骨髓瘤。

　　2）火焰状浆细胞：

浆细胞体积大，胞质红染，边缘呈火焰状。

见于IgA型骨髓瘤。

　　3）Russell小体：

浆细胞内有数目不等、大小不一、直径2～3μm红色小圆球。

见于多发性骨髓瘤、伤寒、疟疾、黑热病等。

　　【习题】

　　患者白细胞计数为12x109/L，白细胞分类计数时100个白细胞中可见20个有核红细胞，患者白细胞实际数量为

　　A.3×

109/L

　　B.5×

　　C.7×

　　D.10×

　　E.12×

『正确答案』D

『答案解析』校正后白细胞数/L＝校正前白细胞数×

100/（100+Y）=12x109×

100/（100+20）=10×

　　白细胞数小于2×

109/L，采用下列方法中哪项是错误的

　　A.重新采血复查

　　B.取血量20μl，改为40μl

　　C.可数8个大方格白细胞数结果乘2

　　D.结合分类涂片细胞分布综合判断

　　E.减低稀释倍数

『正确答案』C

『答案解析』每个方格内的细胞分布不一样，不可以数8个大方格白细胞数结果乘2，这样结果不准确。

　　小三增八或减倍

　　大于十五增加倍

　　白细胞稀释液不能破坏哪一种红细胞

　　A.正常红细胞

　　B.畸形红细胞

　　C.网织红细胞

　　D.有核红细胞

　　E.棘形红细胞

『答案解析』正常情况下，外周血中不会出现有核红细胞。

　　不属于中性粒细胞中毒改变的是

　　A.空泡变性

　　B.H-J小体

　　C.核固缩

　　D.中毒颗粒

　　E.大小不均

『正确答案』B

『答案解析』在严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下，中性粒细胞有下列形态改变：

大小不均、中毒颗粒、空泡、

小体、退行性变。

H-J小体属于红细胞内出现的异常结构。

　　嗜酸性粒细胞乙醇-伊红稀释液中加入碳酸钾的作用是

　　A.破坏其他细胞和增强E着色物质

　　B.保护嗜酸性粒细胞

　　C.抗凝剂

　　D.为嗜酸性粒细胞保护剂

　　E.染料使嗜酸性粒细胞着色

『正确答案』A

『答案解析』嗜酸性粒细胞乙醇-伊红稀释液中加入碳酸钾的作用是破坏其他细胞和增强嗜酸性粒细胞着色物质。

　　有关中性粒细胞核象变化的叙述，错误的是

　　A.核分叶越多，说明细胞越衰老

　　B.5叶核＞3%为核右移

　　C.炎症恢复期可见一过性核右移

　　D.核象左移提示预后不良

　　E.炎症进行期突然出现核右移提示预后不良

『答案解析』在炎症恢复期出现一过性核右移，属正常现象，但进行期突然出现核右移，表示预后不良。

　　患者女，15岁。

发热，咽痛，食欲差2天。

查体：

体温38.5℃，咽充血，颈淋巴结肿大。

RBC4.0×

1012/L，Hb130g/L，WBC5.5×

109/L，N38%，L60%，E2%，PLT210×

血涂片检查最可能出现

　　A.中毒颗粒

　　B.核变性

　　C.卫星核淋巴细胞

　　D.空泡

　　E.异型淋巴细胞

『正确答案』E

『答案解析』由题干可知该患者淋巴细胞增多，中性粒细胞减少，可能是由于病毒性感染引起的疾病，故血涂片中可能出现异型淋巴细胞。