XX学院硕士生导师申请表模板.docx
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XX学院硕士生导师申请表模板
河北建筑**学院
硕士生导师申请表
申请硕士点名称及代码：
申请人：
工作部门：
联系电话：
电子邮箱：
河北建筑**学院学位办制
年月日填写
填表说明
一、本申请表由申请人本人认真填写，不得代填，并对填写的各项内容的真实性负责；
二、本申请表电子表格由校学位办统一制订，不得随意改变格式，如有须说明的情况，可作为专题材料附于表后；
三、封面“硕士点”系指本次申报导师资格的硕士点，请严格按一级学科的名称填写；
四、申请表中“近五年”指申请当年往前推算五年时间（含当年在内），超出此期限的工作业绩不得填入；
五、申请表中“发表论文”栏，“期刊级别”指核心期刊（以**大学出版社《中文核心期刊要目总览》最新版为准）、SCI、SSCI、EI、ISTP收录期刊等。
发表论文必须为第一作者。
六、发表论文如超过10篇，则限填10篇；出版专著、获奖成果、获批专利、承担项目如分别超过5项，则各限填5项。
请附上述所填写论文及专著原件（或有封面、目录及内容的复印件）、科研项目、科研经费以及获奖成果等科研情况的相关证明材料或复印件各1份，并经学校科研处审核。
七、本申请表一式二份（附电子版），于规定时间交各系，由系学位评定分委员会审核公示后报校学位评定委员会办公室核准备案。
一、申请人基本情况
姓名
职称
定职时间
性别
出生年月日
民族
联系电话
工作单位
系
从事专业及主要研究方向
最后学历、学位
学历
学位
毕业院校及专业
毕业时间
学位授予时间
是否硕导
曾任硕导单位及专业
学习、工作简历
时间
（年月至年月）
学习、工作单位及内容（自大学开始填）
注：
“学习、工作简历”限本页填写，不得另加页。
二、科研情况
2.1成果（论文、专著、获奖、成果鉴定及专利等）
近五年科研情况汇总
独立或第一作者发表论文篇，其中在核心及以上期刊发表论文共篇；
出版专著共部；
获奖成果共项，其中国家级项，部（省）级项，市厅级项；专利项。
主持参加科研项目：
1、纵向项，其中国家级项，部级项、省级项厅级项，市级项、其它项目项。
2、横向项
近五年本人支配科研经费共万元，纵向万元、横向万元，
年均万元。
近五年独立或以第一作者在核心及以上期刊上公开发表的代表性论文
序号
论文名称
期刊名称；年、卷、期、页码（期刊级别）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
近五年独立或以第一作者出版的代表性学术专著
序号
专著名称
出版社，出版时间
字数
（万字）
本人撰写（字数）
合（独）著、译
1
2
3
4
5
近五年获奖成果
序号
获奖项目名称
获奖类别
奖项等级
授予单位
本人排名
获奖时间
1
2
3
4
5
近五年通过鉴定成果
序号
成果名称
鉴定日期
鉴定结论
完成单位
鉴定单位
本人排名
鉴定证书号
1
2
3
4
5
近五年专利情况（排名第一）
序号
专利项目名称
专利号
专利类别
时间
授权/申请
采用单位及效益
1
2
3
4
5
2.2科研项目及经费
近五年主持承担科研项目
序号
项目名称
项目编号及合同号
项目来源
纵向/横向
起讫时间
总经费（万元）
本人支配经费
本人承担任务
项目完成与验收情况
主持人
1
2
3
4
5
近五年本人支配科研经费
纵向：
万元
年均
万元
横向：
万元
近五年科技成果推广情况
（取得的社会、经济效益，为本单位年均创纯利情况，同行专家评价等，须附专题材料，校外兼职导师不填本栏，）
校科研处审核意见
（主要审核以上所填科研情况各栏内容是否属实，并签署具体意见。
校外兼职导师由工作单位科技管理部门审核）
审核人：
盖章年月日
三、指导研究生情况
近五年主讲研究生课程
时间
课程名称
学时
授课对象（硕士生或博士生）及专业
指导研究生情况
时间
专业
人数
硕（博）士生
研究生
所在学校
系部办公室审核意见
（主要审核以上所填内容是否属实，并签署具体意见）
审核人：
盖章年月日
四、审批意见
学科带头人推荐意见：
签名：
年月日
所在系部学位评定分委员会审核意见：
学位评定分委员会应到人，实到人，同意票，反对票，弃权票。
结论：
主任签字：
（公章）年月日
校学位委员会办公室意见：
（公章）年月日
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