二医院单病种质量控制制度及流程.docx

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二医院单病种质量控制制度及流程

攀枝花市第二人民医院单病种质量管理

一、单病种目录

二、单病种质量管理实施方案

三、临床科室实施单病种目录

四、科室实施单病种制度

五、指标统计

单病种目录

一、急性心肌梗死AMI（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

二、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）

三、社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）

四、脑梗死STK（ICD-10I63）

五、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）

六、冠状动脉旁路移植术CABG（ICD9-CM-336.1）

七、围手术期预防感染（PIP）

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2

（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6

（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.3

（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2

（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：

53.0，53.1

（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04

（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：

38.1

（十）足和踝关节固定术和关节制动术

ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24

（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：

80.50

八、社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD-10J13-J15,J18）

攀枝花市第二人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、级综合医院评审细则》的相关要求结合医院实际，特制定本实施方案。

、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗

服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：

刘云兴

副组长：

李顺品杨四文范华强

成员：

高伟刘泽辉王福荣刘发生杜先红杨晓丽戴芊赵菊美刘刚何英曲晓峰黄显元耿启忠朱斌吴炬邵文生彭俊喇江萍桂曙光马信文孙菊元余江萍陈泽徐正东华跃兰冉景云王开云

领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的

日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

单病种名称

专家组组长

专家组成员

急性心肌梗死（AMI）

刘泽辉

朱斌曲晓峰吴炬

心力衰竭（HF）

刘泽辉

朱斌曲晓峰吴炬

住院社区获得性肺炎

（CAP）-成人

刘泽辉

王开云曲晓峰吴炬

住院社区获得性肺炎

刘泽辉

刘刚、吴炬

（CAP）-儿童

脑梗死

王福荣

喇江平张淑梅朱斌

髋、膝关节置换术

王福荣

桂曙光李德彬马信文

围手术期预防感染

王福荣

邵文生桂曙光孙菊元

喇江平

剖宫产

王福荣

赵菊美、邵文生

慢性阻塞性肺部疾病（急

性加重期）

刘泽辉

吴炬、朱斌、曲晓峰

围手术期预防深静脉血

栓

王福荣

邵文生桂曙光孙菊元

喇江平

（三）临床各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。

主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。

每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。

三、工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：

定期研究、协调和解

决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：

根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

临床科室职责：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

医务科：

负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

信息科：

负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

护理部：

组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

药学部：

制定单病种的用药规范，并负责监督。

附件二

单病种质量控制指标

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）至U达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素□受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）至达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）至达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、

ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或

无禁忌证。

ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，

八）

非药物治疗临床应用符合适应证。

九）

为患者提供心力衰竭的健康教育。

患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程；

2.神经功能缺损评估；

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检

查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）

膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口I/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；

（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；

三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，

术中可给予第二剂；

（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2

（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6

（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.3

（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2

（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：

53.0，53.1

（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04

（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：

38.1

（十）足和踝关节固定术和关节制动术

ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24

（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：

80.50七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标

（一）住院时病情严重程度评估；

（二）氧合评估；

（三）病原学检测；

（四）抗菌药物使用时机；

（五）起始抗菌药物选择符合规范；

（六）住院72小时病情严重程度再评估；

（七）抗菌药物疗程（天数）；

（八）符合出院标准及时出院；

（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。

适用病名ICD-10编码：

ICD-10J13-J15

J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎

八、剖宫产质量控制指标

（一）剖宫产术前风险评估

（二）剖宫产指征与手术方式选择

（三）预防性抗菌药物选择与应用时限

（四）新生儿Apgar评分

（五）出血量评估

（六）剖宫产并发症与再次手术

（七）剖宫产相关的新生儿并发症

（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育

（九）切口口甲愈合

（十）住院天数与费用、疗效

（十一）患者对服务质量的评价

（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.1适用临床路径：

剖宫产临床路径，卫生部2010年版

九、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标

（一）病情严重程度评估与分级

（二）收住院/或ICU符合指征

（三）氧疗方法应用适当

（四）抗菌药物选择与应用适当

（五）支气管舒张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）

（六）合并症处理适当

1.有心功不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂、心律失常药物（无禁忌症）

2.有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）

3.有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）

4.有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）

5.有气胸时可闭式引流术

七）危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使

用无创或有创机械通气治疗符合指征

（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育服务

（九）住院天数与费用、疗效（十）患者对服务质量的评价适用病名ICD-10编码:

（一）ICD-10：

J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染

（二）ICD-10：

J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重

（三）ICD-10：

J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重

适用临床路径:

慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版十、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标

（一）有冠心病史患者术前使用B-阻滞剂（无禁忌症）

（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖

（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）

（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）

（五）住院天数与费用、疗效

（六）患者对服务质量的评价

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:

（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:

35.2

（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:

81.35、81.36

临床各科室实施单病种的目录

心内科

1、急性心肌梗死AMI（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，

I21.9）

2、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20

I25，伴I50）

3、冠状动脉旁路移植术CABG（ICD9-CM-336.1）

4、围手术期预防感染（PIP）

1）、闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04呼吸科

1、社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10J13-J15,J18.1）

儿科

1、社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD-10J13-J15,J18）

神经科

1、脑梗死STK（ICD-10I63）

2、围手术期预防感染（PIP）

1）、其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24

1、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）

膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）

2、围手术期预防感染（PIP）

1）、膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6

2）、足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

3）、椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：

80.50妇产科

1、围手术期预防感染（PIP）

1）、经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.32）、剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2外科

1、围手术期预防感染（PIP）

1）、单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2

53.1

2）、腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：

53.0，

3）、阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

4）、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

临床各科室实施单病种实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善科室

质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、级综合医院评审细则》及《攀枝花市第二人民医院单病种质量管理工作实施方案》，特制定本实施方案。

一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，科室成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：

副组长：

成员：

小组成员负责单病种质量管理的日常工作。

（二）临床各专科成立单病种质量控制实施小组，小组人员包括科主任、护士长、医生及护士等。

主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。

每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。

三、工作职责：

组长：

根据实施过程中存在的问题，向医院“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

小组成员：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

护士长：

组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

攀枝花市第二人民医院围手术期预防感染质量控制指标管理信息月报表

围手术期单病种名称

术前预防性使用抗菌药物率％

预防性抗菌药物在术前一小时内使用率%

手术超3小时或出血大于

1500m术中第二剂抗生素使用率％

超3小时

出血大于1500ml

择期手术术后24

4872小时内停止预防性抗菌药使用比率

24小时

内

48小时

内

72小时内

72小时

后

手术野皮肤准备与手术切口愈合率

公式一

公式二

公式三

科室:

年月日

报表人：

科主任审核签名：

注：

公式一（在手术前选用各类备皮方法的例数/所选范围内12类手术的例数）。

公式二（手术切口I/甲级愈合的例数/所选范围内12类手术的例数）。

公式三（选用各类

备皮方法的手术切口1/甲级愈合的例数/在手术前选用各类备皮方法的例数）

（七）围术期预防感染（PIP）

PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

☆

对象选择：

适用1〜12项手术名称与ICD-9-CM-3。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比值提高。

设置理由：

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科I类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。

若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。

分子：

首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数。

分母：

I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。

除外病例：

（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。

（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。

（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。

PIP-2预防性抗菌药物在手术前一小时内使用☆

对象选择：

适用1〜12项手术名称与ICD-9-CM-3。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比值提高。

设置理由：

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗

菌药物在手术前1小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至

手术切皮时间。

若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。

分子：

手术前1小时内开始使用的例数。

分母：

I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。

除外病例：

（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。

（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。

（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。

PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。

☆

对象选择：

适用1〜12项手术名称与ICD-9-CM-3。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比值提高。

设置理由：

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500毫升者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。

公式一：

分子：

手术时间超过3小时追加1剂的例数。

分母：

所选范围内手术时间超过3小时的例数。

公式二：

分子：

术中出血量超过1500毫升追加1剂的例数。

分母：

术中出血量超过1500毫升的例数。

PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。

☆

对象选择：

适用1〜12项手术名称与ICD-9-CM-3。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比值提高。

设置理由：

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48〜72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

公式一：

分子：

在手术结束后24小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。

分母：

所选范围内12类手术的例数。

公式二：

分子：

在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。

分母：

所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。

公式三：

分子：

在手术结束后72小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。

分母：

所选范围内12类手术的例数。

公式四：

分子：

在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数。

分母：

所选范围内12类手术的例数。

除外病例：

（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。

（2）术前24〜48小时内接受抗菌药物治疗者。

（3）在手术后2天，被确诊为感染者并行治疗者。

（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。

PIP-5手术