样表1.docx

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样表1

附件1

目录

姓名：

胡XX性别：

女出生年月：

1953年9月

任教类别：

民办任教年限：

11年

户籍所在地：

上谷乡良杖子村（与本人户口簿一致）

现家庭住址：

上谷乡良杖子村

身份证号：

130821195309XXXXXX

联系电话：

1380314XXXX

1.《河北省农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定表》。

2.《河北省农村原民办教师、代课教师发放教龄补助审批表》。

3.《承德县农村原民办、代课教师身份和教龄认定申请书》。

4.《承德县农村原民办、代课教师身份和教龄认定诚信承诺书》。

5.《承德县农村原民办、代课教师身份和教龄认定自述工作经历情况一览表》。

6.《承德县农村原民办、代课身份和教龄认定申请人员在岗任教审核记录表》。

7.《公示结果报告》。

8.《组卷材料》（身份证、户口簿、在岗任教物证等复印件；证明材料。

）

附件2

河北省农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定表

姓名

　胡XX

性别

　女

出生年月

　1953年9月

类别

农村原民办教师

√

任教起始

时间

1977年8月

任教

年限

　10年零1个月

农村原代课教师

□

离岗时间

　1990年6月

教龄

11年

家庭住址

上谷乡（镇）良杖子村

联系电话

　1380314XXXX

身份证号

　130821195309XXXXXX

是否农村户口

是√否□

任教详细经历

任教时间

任教学校

证明人

1977年8月日至1981年8月日

良杖子小学

张X、李X、朴XX

1984年7月日至1990年6月日

良杖子小学

王X、刘X、李X

年月日至年月日

年月日至年月日

年月日至年月日

年月日至年月日

本人签字：

胡XX

乡镇认定小组初审意见

盖章：

县区专项工作领导小组意见

盖章：

备注：

请在□内打“√”，本表一式三份。

附件3

河北省农村原民办教师、代课教师发放教龄补助审批表

姓名

胡XX　

性别

　女

出生年月

　1953年9月

类别

农村原民办教师

√

任教起始

时间

1977年8月　

任教

年限

　10年零1个月

农村原代课教师

□

离岗时间

　1990年6月

家庭住址

上谷乡（镇）良杖子村

联系电话

　1380314XXXX

身份证号

　130821195309XXXXXX

是否农村户口

是√否□

社保号码

暂时不填

教龄

11年

月补助

金额

220元

教龄补助发放时间

2013年10月

本

人

意

见

签字：

胡XX

县（区）专项工作领导小组意见

盖章：

设区市专项工作领导小组意见

盖章：

备注：

请在□内打“√”，本表一式三份。

附件4

承德县农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定申请书

上谷乡（镇）认定工作领导小组：

我叫胡XX，性别：

女，1953年9月21日出生，现年59周岁。

户籍为上谷乡（镇）良杖子村人，现居住在上谷乡良杖子村。

联系电话1380314XXXX。

任教经历：

1.于1977年8月至1981年8月在良杖子小学学校任民办（代课、幼儿）教师计4年1个月，证明人：

单位领导张X、同事李X、朴XX、所教学生。

2.于1984年7月至1990年6月在良杖子小学学校任民办（代课、幼儿）教师计6年0个月，证明人：

单位领导、同事王X、刘X、李X、所教学生。

3.于年月至年月在学校任民办（代课、幼儿）教师计年个月，证明人：

单位领导、同事、所教学生。

4.于年月至年月在学校任民办（代课、幼儿）教师计年个月，证明人：

单位领导、同事、所教学生。

5.于年月至年月在学校任民办（代课、幼儿）教师计年个月，证明人：

单位领导、同事、所教学生。

本人先后共任教10年1月，请组织根据本人提供的物证材料和调查取证情况给予认定。

特此申请。

申请人（签字按指印）：

胡XX

XXXX年X月X日

附件5

承德县农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定

诚信承诺书

上谷乡（镇）认定工作领导小组：

本人已学习知晓《承德县关于为农村原民办代课教师发放教龄补助的实施方案》，认为符合文件所规定发放范围的全部条件。

本人正式提出申请并提交了《承德县农村原民办教师、代课教师教龄补助申请自述工作经历情况一览表》和在岗任教的物证。

本人承诺，我提供的《承德县农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定申请自述工作经历情况一览表》所填内容经再三核对无误，都是真实的，本人所交的所有物证材料都是真实的，绝无虚报伪造。

本人承诺，如组织发现我的材料中有虚假不实之处，愿承担永久取消享受教龄补助待遇的资格。

承诺人（签字按指印）：

胡XX

XXXX年X月X日

附件9

证明

兹证明同志在乡镇（公社）学校曾经担任年级学科教师，我与为（同事、师生）关系。

具体工作经历如下：

年月至年月，在担任岗位年个月；

年月至年月，在担任岗位年个月；

年月至年月，在担任岗位年个月；

年月至年月，在担任岗位年个月；

年月至年月，在担任岗位年个月；

年月至年月，在担任岗位年个月；

证明人承诺：

本人所提供的证明情况属实，并愿为此承担一切责任和后果。

证明人签字（按指印）：

证明人身份证号：

证明人现家庭住址：

证明人工作单位：

证明人联系电话：

年月日

证明人身份证明

兹证明为我单位在职（离退休）人员，现居住地为。

证明单位（公章）：

单位领导签字（按指印）：

XX

单位领导联系电话：

0314-3080XXX

XXXX年X月X日

注：

将证明人有效身份证复印在后面

附件10

承德县农村原民办教师、代课教师身份和教龄认定调查记录

时间：

2013年X月X日

地点：

上谷乡政府XX办公室或其他地点

记录人：

盖X（该项工作具体工作人员）

被调查人：

李X

记录内容：

孙XX（调查者）：

您与胡ＸＸ在其任教期间是什么关系？

他哪段时间在哪个学校任教？

李　Ｘ（被调查者）：

我与胡XX在其任教期间是同事关系，他于1977年8月至1981年8月和1984年7月至1990年6月在上谷乡良杖子小学任教。

孙XX：

（调查过程中需了解的其他事项，与物证相关的问题）······

被调查人签字（按指印）：

李X

调查人签字（按指印）：

孙XX、盖X（该项工作具体工作人员2名以上）

乡镇认定工作领导小组盖章：

乡镇认定工作领导小组组长签字：

王X

附件11

初审公示结果报告

胡XX同志，性别（男、女），1953年9月出生，身份证号：

130821195309XXXXXX，现为上谷乡镇良杖子村人。

经上谷乡镇认定小组核实，该同志曾经（先后）在承德县上谷乡镇良杖子小学学校任民办（代课）教师，累计工作年限10年1个月，离开教师工作岗位后一直未被企事业单位正式录用；未因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。

于2014年X月X日至X月XX日进行初审公示，公示期间无举报、无异议，初审认定该同志教龄年限10年1个月。

上谷乡镇教龄认定工作领导小组

XXXX年X月X日

复审公示结果报告

胡XX同志，性别（男、女），1953年9月出生，身份证号：

130821195309XXXXXX，现为上谷乡镇良杖子村人。

经承德县教龄补助专项工作领导小组再次核实，该同志曾经在承德县上谷乡镇良杖子小学学校任民办（代课）教师，累计工作年限11年，离开教师工作岗位后一直未被企事业单位正式录用；未因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。

于2014年月日至月日在县、乡镇、村及学校进行第二次公示，公示期间无举报、无异议，复审同意认定该同志教龄年限11年。

承德县教龄补助专项工作领导小组

年月日