护理部管理制度修订Word文件下载.docx

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五、手术患者安全查对制度25

第二十五节输血安全制度26

第二十六节危重患者抢救制度27

第二十七节患者健康教育制度27

第二十八节消毒隔离制度28

病房护理管理制度29

第一节病房安全管理制度29

第二节患者入、出院制度30

第三节首接（问）负责制30

第四节探视管理制度31

第五节陪伴管理制度31

第六节医嘱执行制度32

第七节护士给药及用药后观察制度32

第九节毒、麻、精神类药品管理制度34

第十节病房药品管理制度35

第十一节手术患者交接制度40

第十二节患者转科管理制度41

第十三节患者安全转运制度41

第十四节接收“危急值报告”管理规定42

第十五节患者膳食管理制度43

第十六节护患沟通制度43

第十七节工休会制度44

第十八节出院患者电话回访制度44

第十九节护理文件管理制度45

第二十节消防安全制度45

第二十一节患者财产安全管理制度46

第二十二节治疗室工作制度46

第二十三节抢救室工作制度47

第二十四节换药室工作制度47

第二十五节职业防护及医疗保健服务管理制度48

第二十六节一次性医疗用品使用管理制度48

第二十七节无菌物品保管及使用规定49

第二十八节病房物品、器械管理制度49

第二十九节急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度50

第三十节抢救车封车管理规定50

第三十一节贵重仪器管理制度51

第三十二节病房被服管理制度52

第三十三节物资请领管理制度52

第三十四节计算机使用管理制度52

第三十五节医疗废物分类管理规定53

护理风险管理制度54

第一节住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度54

第二节护理评估制度55

第三节护理安全教育、管理制度55

第四节围手术期评估与安全处置制度56

第五节护理不良事件报告及管理制度58

第六节特殊、意外事件处理与报告制度58

第七节患者跌倒/坠床防范管理及报告制度59

第八节患者管道脱落防范管理及报告制度59

第九节患者意外伤害的防范管理制度60

第十节患者皮肤压疮评估与报告制度61

第十一节输血、输液反应处理报告制度62

第十二节患者身份识别制度62

第十三节身份不明（无名）患者身份识别与交接制度64

第十四节住院患者身份识别腕带管理制度65

第十五节重点患者身份识别制度66

第十六节各项护理操作告知制度66

第十七节应用保护性约束告知制度66

第十八节医用管道标识规范67

第十九节患者病情变化报告制度及程序67

第二十节护理投诉管理制度68

第二十一节标本采集核对制度68

第二十二节节假日安全管理制度69

第二十三节预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序69

第二十四节重点科室护理监管制度70

第二十五节重点环节护理管理制度71

苍溪新友好医院护理管理工作制度

（护理部2012年11月修订）

第一节护理部工作制度

1、在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任——科护士长二级垂直管理制。

2、实行目标管理，根据医院工作计划，制订全院护理工作计划、管理目标，并组织落实，定期总结。

3、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规范及岗位职责，定期对护理人员岗位技术能力进行评价及考核。

4、实行护理二级质控制度，参与全院护理质量与安全的督导。

5、建立护理不良事件报告体系，定期分析、总结、整改，促进护理质量、安全管理的持续性改进。

6、合理配置护理人员，动态调整人力。

负责全院护理人员的招聘、调配、奖惩、考核及绩效分配等工作。

7、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务及护理用具创新工作。

8、负责护理人员在职规范化培训工作，推行专科护士培训制，加强护理重点学科建设。

9、定期召开全院护士大会、护士长例会和护理部例会，总结反馈护理工作情况。

10、接待区内外同行来院参观学习和项目交流，选派护理管理者及护理骨干赴区外考察学习。

11、负责做好各种文件的接受、传阅、登记、归档及保管工作。

12、关心全院护士的思想、工作和学习情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的积极性。

13、完成医院交办的其他各项护理工作事宜。

第二节护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度

1、在护理部的领导下，负责全院护理二级质量监控。

2、参与制订护理质量检查标准、护理制度及护理操作流程。

3、每（月）季度按护理质量质控项目标准有计划、有重点地对全院病区护理工作进行抽查与督导，对检查结果进行汇总、分析，并上报护理部及主管院领导。

4、对检查科室存在的问题及时反馈给护士长，对问题较多科室组织在班护士集体反馈，并将问题反馈于科室“护理质量整改记录单”上限期整改及追踪。

5、定期召开全院护士长护理质量（安全）管理检查反馈会议，对存在的问题和突出的问题进行反馈，并提出质量持续改进意见。

6、负责对全院护理管理人员及质控员进行护理质控知识培训与考核。

7、负责护理质量管理资料归档工作。

8、每季度参加一次临床科室业务查房，学习新技术、新业务。

第三节护理部工作例会制度

1、护理部例会：

每周1次，由护理部主任主持，根据近期管理内容，梳理工作重点，并研究讨论，其结果及时与分管院领导沟通，及时落实。

2、护士长例会：

每月召开1~2次，由护理部主任或副主任主持，护士长参加，总结通报近期工作，传达上级会议精神，评价护理质量及不良事件，部署下阶段工作和医院布置的各项任务。

3、护士大会：

全年不少于1次，由护理部主任或副主任主持，邀请院领导参加，并进行重要护理活动的动员、表彰及总结工作，布置护理工作任务和要求。

4、科室护理例会：

每月1次，由科室护士长主持，全体护士参加，传达护理部的工作任务，总结护理工作，分析质量、安全和疑难护理问题，制定改进措施。

5、护理质量与安全管理委员会会议：

由主管院长或护理部主任主持，有医疗、护理、医技科（室）主任或相关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提出协调解决的意见和措施。

第四节护理部信息资料登记管理制度

1、护理部副主任分管，专职秘书（干事）具体负责管理。

2、建立保管制度，对护理部及医院各类文件按年度、时间、顺序、认真核实登记、分类及装订，长期保管。

3、严格遵守保密原则，机密文件、资料的收发、传阅、保管须严格按照有关程序办理、加强电脑、传真机管理，护理文件不得随意外借，须有主任允许方可执行，并及时归还。

4、护理部下发的计划、规定及重要通知等应注明或加盖护理公章后方可下发或留档。

5、对医院护理管理电子存档文件应设明确的文件名分类管理，并备活动硬盘保存，以免信息丢失。

6、主要信息资料包括：

上级文件、护理工作制度、计划、总结、会议纪要、护士个人档案、执业注册、考核成绩、质控总结、夜查房及培训资料。

第五节护士长资料管理制度

1、护士长负责登记保管科室护理工作相关信息资料。

2、负责上级部门下发的各类文件及科内制订的相关规定的资料，需按时间先后登记和分类管理。

3、按照工作手册相关要求保存以下资料

（1）护理质量检查登记（包括各项检查合格率），质控小组活动记录。

（2）护理不良事件登记报告、输血、输液反应登记，压疮、脱管、跌倒、意外事件、护理投诉等原始资料管理与记录等。

（3）护理绩效考核、工作量、电话回访、满意度调查、空气消毒培养报告单等原始资料的管理。

（4）护理业务学习、护理查房、护理病例讨论及护理会诊记录等资料的管理。

（5）工休会、健康教育、座谈会、特殊服务项目登记。

（6）护理人员三基考试考核登记（包括合格率），专科护士培训情况的资料管理与登记。

（7）科研、论文、获奖、教学、继教、实习、进修、参观等情况的登记。

（8）建立科室护理人员个人档案、月综合考核、年绩效考核等记录。

第六节护理人员行为规范

1、忠于职守，患者第一：

热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利，对其一视同仁，任何情况下，不轻视和侮辱患者。

2、勤奋学习、精益求精：

勤奋学习，对技术精益求精，及时更新知识结构，在不断开拓的医护专业知识基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。

3、热情体贴、认真负责：

热情做好基础护理和生活护理，注意运用语言激励给患者以精神上的安慰和支持，帮助患者保持治疗、康复中所需要的良好心理状况。

4、互相尊重、团结协作：

同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员团结、协调地完成各项医疗护理任务。

5、仪表端庄、慎独守密：

仪表端庄，言行轻稳，服装整洁，主动热情，单独操作时，不论有无监督，不做有损于患者利益的事，为患者保护稳私。

第七节护理人员服务规范

基本要求：

仪表端庄、操作规范、态度和蔼、技术娴熟。

服务理念：

确立以患者这中心的服务宗旨，培植患者至上、患者无错、患者满意的服务理念。

规范要求。

1、患者入院：

应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。

详细介绍床位护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。

耐心倾听、了解患者的需求，满足患者合理要求，做好疾病健康指导。

执行首问负责制和首见负责制。

2、病房巡视：

应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需求，提供及时有效的护理服务。

树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。

3、护理操作：

认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准，符合护理职业道德，符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。

4、检查护送：

检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，作好交接。

5、患者出院：

提供延伸护理和附加服务（健康指导、叫车、电话回访等），提供预见性超前护理服务，给患者以惊喜，提高满意度。

6、护理纠纷：

树立“患者无错”的观点，学会处理“患者的不满”，全力解决患者问题。

①首先是认真、耐心倾听不满的事由。

②以换位思考的方式，寻找不满的原因。

③及时采取补救措施并诚恳致歉。

④尽你所能，为患者解决问题。

⑤对无法解决的问题，应逐级反映。

⑥承诺必段兑现，增加忠诚服务信度。

第八节护理请示报告制度

凡具有下列情况，必须及时向科护士长、护理部、有关部门或院领导请示报告。

1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。

2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者，或突然发生死亡病例时。

3、发生护理纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。

4、麻醉及第一类精神药品丢失或贵重仪器损坏，或发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5、申购贵重护理仪器、用具及侵入性的护理用品；

开展的护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；

增补、修改护理规章制度、技术操作常规等。

6、护士因公差、院外进修、学习，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

7、护士发生职业暴露、重大疾病或其他护理工作方面的重大问题等。

8、报告程序：

护士报告护士长、报告科主任，根据事情性质的轻重缓急可先自行处理同时上报护理部。

第九节护理新业务、新技术准入管理制度

1、护理新业务、新技术泛指:

近期在国内外护理领域已开展的具有前瞻性、科学性、合理性、实用性等特点，在本院内尚未开展、未使用的临床护理技术与业务。

2、开展护理新技术、新业务需结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，在核准的执业诊疗科目内。

3、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制，规范申报、准入流程，申报与准入流程的制定严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

4、护理新业务、新技术开展之前，需经护理教育与培训管理组讨论，经医院伦理委员会批准后方可准入。

凡增加或撤销项目必须经护理部同意并上报主管院领导批准后方可进行。

5、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及考核标准，列入质量考核范围内，并通过书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，提交完整的培训、操作及实施方案。

6、严格遵守患者知情同意原则并做记录。

7、护理部在新业务、新技术开展半年后，进行效果评价，在听取相关单位对应情况的阶段性汇报后制定下一阶段使用、人员培训与考核计划并记录。

第十节新护理用具使用申报制度

1.新护理用具的使用原则须贴近临床，立足于患者，有利于提高工作质量与效率。

2、申请购置程序：

使用科室提出书面申请，经护理部审核同意签字后递交设备器械科统一购置。

3、凡新购进的护理用品均须护理部制定临床试用或对已使用医院予以肯定效果评估后，方可向医院医疗器械科申请购置。

4、对长期使用的护理用品需定期进行招标。

5、护理用品三证的把关由医疗器械科负责，临床使用质量控制由护理部负责。

第十一节护理制度操作常规变更批准管理制度

1、变更批准管理制度是指对各类制度的起草、审批、执行、修订、废止等各环节进行统一规范，由护理质量与安全管理委员会负责管理。

2、护理制度、操作常规及服务程序等变更，要立足于患者，提高工作效率和质量。

3、各护理管理组负责变更内容的制订及督导执行（包括调研、起草、征求意见、编写制度、申请修订等），护理部负责变更条款的审核，并提交护理质量与安全管理委员会讨论并审批。

4、变更流程：

各护理管理组申报变更项目→护理质量管理委员会对实施变更需求进行识别与确认→护理管理组起草初稿→护理部审核→护理质量安全管理委员会讨论同意后下发实施。

5、变更后或新制订的护理制度，文件上均应标明执行起止时间及批准人，及时组织护士培训学习并贯彻执行。

6、试行期为3~6个月，经过可行性再评价后方可正式实施。

7、护理制度废止流程

（1）对不适合临床管理的护理制度进行废止，按如下流程进行：

各护理管理组提出制度废止的申请→提交护理部例会审定→护理质量与管理委员会审核→决定是否废止。

（2）修订后制度实施时间则为原制度废止时间。

8、护理部负责变更文件编号、打印下发并整理归档。

第十二节护理临床路径管理制度

1、护理部主任为医院临床路径管理委员会成员，负责全院护理临床路径试点科室实施情况并安排相关培训。

2、凡科室试行护理临床路径者需先上报护理部并备案。

经科室临床路径实施小组、护理部二级审核后启动护理临床路径的实施。

3、结合试点科室需要，由护理部或病区护士长组织开展路径管理相关知识培训。

4、护士长为科室临床路径试点工作实施小组成员，负责本科室护理临床路径的开展与管理，组织科室护理临床路径的实施、信息上报与反馈等具体工作。

5、护理临床路径试点管理委员会应定期参加医院临床路径联席会议，对全院护理临床路径试点科室实施情况进行评价，提出质量改进建议，上报医院。

6、试点科室护士长定期参加试点科室组织的协调会议及培训交流；

入路径疾病因护理原因导致出路径的患者，须与科主任、主管医生及护士共同商讨解决方案，以保证临床路径的有效实施。

7、临床路径的实施评价纳入护理二级质控管理。

8、其他规定遵照医院《临床路径管理办法》执行。

第十三节护理人员专业能力定期培训评估制度

1、护理部制订护士分层、分阶段培训计划，同时组织实施，并定期对培训进行有效性评价，确保护士具有必备的相关护理技能。

2、培训及评估内容包括：

三基理论和技能、专科理论和技能、护理核心制度、护理质量安全知识、应急处理能力及预防院内感染等。

3、培训方法

（1）护理部每季度组织全院护理业务查房，通过医院层面组织不同专业护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

（2）每月组织全院护士参加专题讲座，普及基础理论知识及推广新知识，分层次定期进行护理人员理论与操作技能考试。

（3）护理部组织护士长进行为期1个月的规范化重症监护科室轮转，提高护士长观察、护理、抢救危重症患者能力，出科严格考核，成绩备案。

（4）各科室结合专业特点有计划实施护士轮转，不断拓展护士专业知识，轮转结束按要求进行出科考核。

（5）护理部统一组织对新护士进行规范化岗前培训与考核，符合要求后方可上岗。

4、各科根据专科特点制订专科护士培训计划，定期对培训效果进行评价，持续改进培训质量。

5、建立护士个人技能考核档案，包括护士技术准入注册资料或职业证明、技术准入，受教育及培训、工作经历资料等，技术评估结果作为岗位任职资格的重要依据。

第十四节护理人员教育培训制度

1、护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。

2、护理部主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按计划认真组织实施，落实率≥80%，每年分析评估一次，有记录。

3、护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证，护理部必须有护理梯队建设和各类护理人才培养计划（近期和远期），按计划进行培养，动态观察，定期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率≥70%。

4、护理部培养对象应多渠道、多形式培养，如安排省内外进修，角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确保落实培训计划。

5、注重新生力量的培养和使用，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转，如急诊科、ICU、手术室、内外科等，每处3个月，然后定岗、定专业，创造条件，让她们学有所用，充分调动积极性。

6、加快专科护士的培养，急诊、血透、ICU、手术室等护理人员送往地区或省专科护士培训基地接受专科知识培训，提高专科护理水平。

7、护理部积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员岗位成才、自学成才，着力整体队伍素质和学术水平的提高，护理队伍学历结构，达到卫生部和地区卫生行政部门提出的护理队伍知识结构标准。

8、根据医院业务发展需要，每月组织全院性业务学习，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、业务查房。

9、护理部积极组织本院短期集中培训班，补充知识，更新观念，拓宽思路，提高业务水平和管理能力。

10、教育培训目标的实现，贵在自身学习，因此，护理部在实施教育培训中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境和条件，每年组织知识竞赛、技术操作比武等，积极为大家展现才华搭建平台。

11、各级护理人员必须自觉按卫生部规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。

12、各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：

（1）对毕业1-2年的新护士进行岗位培训，着力提高三基水平和能力，并强化职业素质教育。

（2）对毕业3-5年的护士，在巩固、强化三基理论和基本技能操作的基础上提高综合护理水平，逐步增加专科护理知识和技能培训。

（3）护理师着重于专科护理知识和技能培训。

（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。

第十五节护理病例讨论制度

1、护理病例讨论是对科室疑难、危重症患者、新开展手术等有临床护理意义、教学意义的病例进行的临床病例讨论，采用科内或院内会诊讨论，旨在总结经验，提高护理业务水平。

2、每次病例讨论应选典型病例，由病区护士长主持，准备病例资料，提出讨论议题，规范讨论模式，也可以多媒体汇报形式进行。

3、病例讨论应做好记录，记录内容真实、客观、有护理指导意义。

第十六节护理查房制度

1、护理查房包括护理行政、业务、教学查房。

2、护理行政查房：

重点查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。

3、护理业务查房：

查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，分析讨论重危病人、典型、疑难或护理问题较多的病例。

4、护理教学查房：

检查教学计划、目标的落实情况，指导示范学生护理技术操作，分析典型病例，指导护生运用护理程序。

5、护理部主任、副主任及片区护士长每季度参加一次以上的行政、业务查房，并有记录。

第十七节护理会诊制度

1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

2、会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀请科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急诊会诊者应在2小时内完成）。

3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

4、会诊人员必须由护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

6、护理会诊由科室护士长主持，责任护士负责介绍病情及相关问题，参加人员认真进行讨论，提出解决问题的方法或指导。

7、会诊后如需其他专科处理时，应共同协调解决，不得相互推诿，延误时机。

第十八节非惩罚性护理不良事件报告制度

1、在护理活动中，护理人员应严格遵守医疗卫生的法律法规、规章制度及护理规范，遵守护理服务职业道德。

2、护理部制订防范处理护理不良事件的应急预案，组织培训，预防护理不良事件的发生。

3、发生护理不良事件后，要及时评估事件责任程度、性质，对患者或家属身心的影响，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

4、医院建立护理不良事件登记上报信息系统，各级护理人员及时据实填报。

5、不良事件报告的时限：

一般不良事件报告时间为24~48小时以内；

严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后24小时内补填《不良事件报告表》。

6、护士长对事件及时调研，组织科内讨论，确定事件原因并提出整改措施，并报送护理部备案，护理部对科室整改方案提出建设性意见。

7、坚持非惩罚性、主动报告原则，鼓励护理人员主动、自愿上报护理不良事件，包括本人的或科室的，也可报告其他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。

对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。

8、及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚，但要求当事人在全科护理会议上做出深刻的检查。

对后果严重或有患者投诉的护理