9A文医案记录.docx

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9A文医案记录

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

朱峰性别：

男出生日期：

1979、7

就诊日期：

2015-01-13初诊发病节气：

小寒

主诉：

咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周

现病史：

患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

舌红，苔黄，脉滑数。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T38.5°P94次/分，R19次/分BP135/80mmHg

患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

2015-1-12胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。

痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。

中医诊断：

咳嗽

证候诊断：

痰热郁肺

西医诊断：

大叶性肺炎

治法：

清热肃肺，化痰止咳

处方：

清金化痰汤

药物:

黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g

复诊：

2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。

嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：

方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。

故全方有化痰止咳，清热润肺之功。

适用于痰浊不化，蕴而化热之证。

签名：

于立波

2015年1月21日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

董慧性别：

女出生日期：

1969、2

就诊日期：

2015-01-25初诊发病节气：

大寒

主诉：

颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。

现病史：

患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.5°P84次/分，R19次/分BP131/90mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。

心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

2015-1-25颈椎CT：

C4/5椎间盘突出。

颈椎R片：

颈椎退行性变。

中医诊断：

项痹病

证候诊断：

气滞血瘀证

西医诊断：

神经根型颈椎病

治法：

活血化瘀，行气止痛。

处方：

桃红四物汤加减。

桃仁10g红花10g当归15g地龙5g川芎15g甘草10g香附15g牛膝20g秦艽15g羌活15g葛根20g桂枝10g五灵脂15g威灵仙10g煎服法：

水煎服，每日一剂，分两次服用。

配合针灸治疗：

曲池（右）大椎后溪（右）申脉（右）C3-7夹脊穴风池（右）天宗（右）肩井（右）

留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

复诊：

2015-02-1610:

00

患者神清，精神可。

述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

查体：

击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。

心得体会：

能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。

签名：

于立波

2015年02月17日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

王海峰性别：

男出生日期：

1956、8

就诊日期：

2015-02-18初诊发病节气：

立春

主诉：

全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天

现病史：

素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。

1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。

10天前，又因受湿，病情加重，现症见:

全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。

脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T38.6°P90次/分，R23次/分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。

辅助检查：

2015-02-18血常规及肝功、肾功、离子均示正常。

心电图正常。

中医诊断：

水肿--阴水

证候诊断：

脾阳虚衰

西医诊断：

大叶性肺炎

治法：

温阳健脾，化气行水

处方：

实脾饮加味

药物：

干姜5g/附子5g（先煎）/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。

7副，水煎服，日一剂。

复诊：

2015-2-19患者自觉全身浮肿，下肢肿明显减轻，食欲进步，二便正常。

嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：

患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿（阳水）又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。

患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。

签名：

于立波

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

李舒颜性别：

女出生日期：

1976、8

就诊日期：

2015-02-24初诊发病节气：

立春

主诉：

腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。

现病史：

患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。

心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

2015-２-2１腰椎CT：

Ｌ4/5椎间盘突出。

腰椎R片：

腰椎退行性变。

中医诊断：

腰痛病

证候诊断：

血瘀气滞证

西医诊断：

腰椎间盘突出症

治法：

活血化瘀，行气止痛。

处方：

身痛逐瘀汤加减。

常用药：

当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。

7副，水煎服，日一剂。

配合针灸治疗：

Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

复诊：

20RR-03-12患者神清，精神可。

述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。

查：

屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。

治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸

心得体会：

腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。

内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。

内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。

诚如《景岳全书．杂证谟·腰痛》说：

跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。

签名：

于立波

年月日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

夏丁玲性别：

女出生日期：

1986、8

就诊日期：

2015-03-09初诊发病节气：

惊蛰

主诉：

头痛3日。

现病史：

患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.5°P84次/分，R19次/分BP142/90mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。

心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。

双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

暂缺

中医诊断：

头痛

证候诊断：

外感风邪

西医诊断：

伤风感冒

治法：

疏风散寒止痛

处方：

1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下：

川芎15g荆芥12g白芷12g羌活12g甘草9g细辛3g防风12g薄荷15g当归9g黄芪15g干姜9g7副水煎服，日一剂

2、配合针灸治疗。

取百会四神通后顶风池（双）后溪（左）申脉（左）风府（左）列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

心得体会：

外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。

嘱风寒、防外感，饮食清淡。

签名：

2015年03月15日

指导老师评语：

签名：

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

张春雨性别：

女出生日期：

1956、7

就诊日期：

2015-03-25初诊发病节气：

春分

主诉：

颈项部刺痛伴伴头晕25天。

现病史：

患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木，颈项转可，低头、劳累、受凉、活动时症状加重，在外外敷膏药治疗，效果不减轻，于今日来我科就诊，症状从前，查：

击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。

无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.5°P87次/分，R21次/分BP156/90mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。

心率87次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

查：

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。

肛门直肠外生殖区未查，脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

1、20RR-03-15颈椎CT：

C4/5C5/6椎间盘突出。

颈椎R片：

颈椎退行性变。

2、经颅多普勒：

1、颈动脉硬化2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡，左前动脉血管痉挛。

中医诊断：

项痹病

证候诊断：

气滞血瘀证

西医诊断：

神经根型颈椎病

治法：

活血化瘀，行气止痛。

处方：

中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛，药方中当归以活血和血，使祛瘀而不伤正，为君药；川芎以活血行气止痛，赤芍清热凉血，散瘀止痛为臣药；红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通络止痛，共为佐药；党参补元气，使气行则血行；透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。

整理如下：

透骨草10g红花6g桃仁10g当归10g赤芍15g党参10g细辛3g牛膝10g熟地黄15g川芎12g肉桂12g

配合针灸治疗：

C3-7夹脊穴风池（双）天宗（双）肩井（双）曲池（右）大椎肩外俞（双）肩中俞（双）后溪（右）申脉（右）

留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

复诊：

2015-04-16患者神清，精神可。

述颈项部刺痛消失，时感右上肢麻木，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

查体：

击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。

加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。

心得体会：

能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。

加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。

平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。

签名：

于立波

2015年04月17日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

胡清河性别：

男出生日期：

1964、7

就诊日期：

2015-04-13初诊发病节气：

谷雨

主诉：

半身不遂，口舌歪斜1月

现病史：

1月前因精神紧张后突发昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。

在某医院诊断为脑出血，经用中西医治疗患者神志清醒，血压恢复正常。

但仍有半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，伴面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱。

既往史：

患者有三十余年高血压病史，自服降压药维持血压，但血压时高时低，无重大疾病史。

否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.5°P94次/分，R19次/分BP165/110mmHg

患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力高，肌力2级，巴氏征阳性。

辅助检查：

2015-3-12脑CT示右侧基底节区脑出血。

中医诊断：

中风--中经络

证候诊断：

气虚血瘀

西医诊断：

脑出血后遗症，高血压

治法：

益气活血，扶正祛邪

处方：

补阳还五汤

药物:

黄芪240g当归6g赤芍6g川芎6g桃仁6g红花6g地龙6g7副，水煎服，日一剂。

复诊：

2015-4-29患者言语较前清楚，左侧肢体肌张力仍较高，肌力恢复到4级。

嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：

患者素体气虚，无力推动血液运行，则瘀血痹阻脑脉，清窍被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻经脉，故伴半身不遂，口眼歪斜。

面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱均为气虚之象。

配伍特点---大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。

运用1．本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。

常用于中风后的治疗。

以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力为证治要点。

2．常用于脑血管意外后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。

加减：

初得半身不遂，依本方加防风3克，服四五剂后去之；如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子12～15克；如用散风药过多，加党参10～15克。

使用注意1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。

2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。

3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。

愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。

4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。

签名：

于立波

年月日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

刘冬梅性别：

女出生日期：

1973、1

就诊日期：

2015-04-28初诊发病节气：

谷雨

主诉：

双膝关节交替疼痛4月

现病史：

患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。

患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.9°P68次/分，R19次/分BP125/70mmHg

患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。

辅助检查：

2015-4-28R线检查：

双膝髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

。

中医诊断：

痹症病

证候诊断：

血瘀气滞证

西医诊断：

髌骨软化症

治法：

活血化瘀，行气止痛。

处方：

补阳还五汤

药物:

水蛭15g土鳖6g丹参6g骨碎补6g白及6g没药6g血竭6g牛膝12g7副，水煎服，日一剂。

复诊：

2015-05-29经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查R线片，双侧髌骨骨小梁增加。

嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：

髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。

本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。

方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。

签名：

于立波

年月日

指导老师评语：

签名：

霍爱民

年月日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：

王淑芬性别：

女出生日期：

1961、10

就诊日期：

2015-05-10初诊发病节气：

立夏

主诉：

腰部刺痛伴双臀部麻痛痛半月天。

现病史：

患者自述半月前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。

既往史：

既往体健，无重大疾病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.0°P84次/分，R19次/分BP128/90mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。

心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。

双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），双侧腰椎横突侧线触痛（++），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

20RR-05-0１腰椎CT：

Ｌ4/5L5/S1椎间盘突出。

腰椎R片：

腰椎退行性变。

中医诊断：

腰痛病

证候诊断：

血瘀气滞证

西医诊断：

腰椎间盘突出症

治法：

活血化瘀，行气止痛。

处方：

身痛逐瘀汤加减。

常用药：

当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑