山东省建筑工程安全施工措施备案申请表.docx
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山东省建筑工程安全施工措施备案申请表
备案编号：
山东省建筑工程安全施工措施备案
申请表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
山东省建设厅制
填表说明
1、本表一式五份：
建设单位、监理单位、施工单位各一份，住建局和审批局存档各一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、住建局和审批局各一份。
3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。
建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。
4、审批机构审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。
5、表格空间不足可适当拓展。
工程名称
工程地址
建筑面积
工程
造价
计划开、竣工日期
结构形式
层数
高度
建设单位
名称
项目代表
资质等级
证书编号
联系电话
勘察单位
单位名称
法人代表
资质等级
证书编号
联系电话
设计单位
名称
法人代表
资质等级
证书编号
联系电话
监理单位
单位名称
项目总监
资质等级
证书编号
联系电话
施工总
承包单位
单位名称
法人代表
资质等级
证书编号
项目经理
安全生产
许可证编号
联系电话
分包单位
名称
法人代表
资质等级
证书编号
项目经理
安全生产
许可证编号
联系电话
分包单位
名称
法人代表
资质等级
证书编号
项目经理
安全生产
许可证编号
联系电话
分包单位
名称
法人代表
资质等级
证书编号
项目经理
安全生产
许可证编号
联系电话
建设
工程
安全
施工
措施
审查
情况
提供备案资料
备案情况
1
建设单位项目负责人及安全管理人员花名册
2
建筑施工现场周边环境安全评估表
3
建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明
4
建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺。
5
工程监理单位监理人员花名册及其资格证书复印件
6
安全生产许可证
7
工程项目安全管理网络图
8
施工企业法定代表人、分管安全副经理、项目经理及项目专职安全管理人员花名册及其资格证书复印件
9
特种作业人员花名册及其资格证书复印件
10
施工企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书
11
施工组织设计（经审批）
12
危险性较大的分部分项工程专项施工方案（经审批和专家论证）
13
施工现场拟使用的施工起重机械设备及检测协议
14
起重机械拆装企业资质、人员花名册及其；起重机械搭拆合同、脚手架拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；脚手架搭拆合同
15
施工现场总平面布置图
16
临时设施搭设方案
17
安全防护用具配置计划及有关凭证
18
意外伤害保险证明
19
施工现场安全生产事故应急救援预案
建设单位
申报
意见
（公章）
年月日
初审意见：
（签字）：
年月日
科室意见：
（签字）：
年月日
分管领导意见：
（签字）：
年月日
1-2建筑工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号
复查内容
复查内容要求
复查结果
1
项目安管
人员
现场项目经理是否与中标项目经理一致；在岗的专职安全
管理人员是否与施工企业委派的人员相符
□是、□否
2
深基坑工程
专项施工方案
是否按规定编制安全专项施工方案
□是、□否
是否履行审核、论证、批准、审查手续
□是、□否
3
围档
是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：
主干
道≥2.5米，其余≥1.8米
□是、□否
生活、办公区是否与施工区设置围挡隔离
□是、□否
是否按规定组织验收、并有验收证明
□是、□否
4
施工区
道路硬化冲洗
施工现场的出入口处道路是否按规定硬化和按规范设置车
辆冲洗台；施工现场内的施工主道路及小区工程的环形施工道路是否硬化
□是、□否
5
大门及施工图牌
施工现场出入口处设置的大门是否符合要求
□是、□否
大门出入口处是否张挂：
工程概况牌、管理人员及监督电
话牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图
□是、□否
张挂图牌中是否公布安全事故举报电话
□是、□否
6
办公、生活设施
施工现场搭建的临时设施是否设置办公室、宿舍、食堂、
厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施
□是、□否
搭建的临时设施选址、结构、消防的安全性是否有验收记录
□是、□否
办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施
□是、□否
职工宿舍内是否设置生活用品专柜
□是、□否
食堂是否达到以下要求：
设置独立储藏间、制作间和熟食
间；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖；
□是、□否
是否设置水冲式厕所；蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔
板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆
□是、□否
审查结论：
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-3施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
月
日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、
供热、通信、广播电视等地下管线资料
2
相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料
3
气象和水文观测资料
4
周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的情况
5
有下列情形之一的，建设单位办理申请批准手续的
情况：
（一）需要临时占用规划批准范围以外场地的；
（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施的；（三）需要临时停水、停电、中断道路交通的；（四）需要进行爆破作业的；（五）法律、法规规定需要办理报批手续的其他情形。
6
其他需要注意事项
项目负责人（签字）：
建设单位（章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（章）
年月日
中标项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
说明：
图纸及其他说明资料等可另附页
1-5危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项
工程
内容
预计实施
时间
一、基坑支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程。
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程。
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程。
三、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、
飞模等工程。
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装安装
拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在
10KN及以上的起重吊装工程。
□采用起重机械进行安装的工程。
□起重机械设备自身安装、拆卸。
五、脚手架
工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
□附着式整体和分片提升脚手架工程。
□悬挑式脚手架工程。
□吊篮脚手架工程。
□自制卸料平台、移动操作平台工程。
□新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程。
□采用爆破拆除工程。
七、其他
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖扩孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相
关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑
工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、
降水工程。
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷
20KN/m及以上。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。
三、起重吊装安
装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN
以上的起重吊装工程。
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度
200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
五、拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程。
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范
围的拆除工程。
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m
及以上的网架和索模结构安装工程。
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前
的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
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