2019年度医院质量与安全管理目标及计划Word下载.docx

2019年度医院质量与安全管理目标及计划Word下载.docx

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２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，

降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。

３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。

４、规范手卫生管理，提高依从性；

预防控制医院感染，降

低院感发生率。

５、加强输血管理，确保输血安全。

６、严格落实核心制度。

７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。

二、质量与安全管理指标

（一）医疗质量与安全指标１、政府指令性任务完成率100%２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%３、不良事件上报率100%，及时率100%４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%

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５、法定传染病报告率为100%，传染病报告及时率100%６、非计划再次住院（手术）率同比下降

11、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

12、各种申请检查单书写合格率100%

13、医嘱、处方合格率≥95%

14、院内急会诊到位时间≤10分钟，普通会诊到位时间≤24小时

15、临床路径入组率≥50%，入组完成率≥70%

16、甲级病案率≥90%,无丙级病历

17、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，患者出院后7日归档率100%

18、床位使用率≤93%

19、平均住院日≤10天

20、急诊危重患者抢救成功率≥80%，住院危重患者抢救成功率≥84%

21、入出院诊断符合率≥95%

22、手术前后诊断符合率≥95%

23、择期手术患者术前平均住院日≤3天

24、住院产妇死亡率≤0.02%，剖宫产率＜40%，非医学需要剖宫产率≤5%，纯母乳喂养率≥80%（妇产科）

25、麻醉死亡率≤0.02%

（二）护理质量与安全指标１、查对流程执行错误发生例数为0２、护理不良事件漏报例数为0３、护理投诉发生例数为0４、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%５、在岗护理人员年度考核合格率为100%６、护理文书书写合格率≥98%７、重点环节交接正确率≥98%８、非难免压疮发生率0９、住院患者难免压疮发生率≤0.14‰10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰

11、用药错误发生率≤0.11‰

12、新生儿产伤发生率0

13、患者对护理工作满意度≥98%（三）医院感染质量与安全指标１、医院感染发病（例次）率≤8%２、医院感染现患（例次）率≤10%３、医院感染漏报病例0

４、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%５、抗菌药物治疗前病原学送检率：

非限制级≥30%，限制级

≥50%，特殊使用级≥80%

６、手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确

率≥95%

７、血管内导管相关血流感染发病率≤5‰８、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰９、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰（四）药事质量与安全指标１、药品收入占医院总收入比例≤37%２、基药、常药使用率≥80%３、门诊处方抗菌药物比例≤20%

４、抗菌药物使用率：

门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%

５、住院患者抗菌药物使用强度40DDD以下６、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%，品种选择合理

率100%，给药时机合理率100%，使用疗程合理率100%（五）输血质量与安全指标

１、知情同意书签署率100%２、申请单审核率100%３、输血适应症合格率大于90%４、大量用血报批审核率100%５、输血不良反应评价结果反馈率100%（六）门诊质量管理指标１、门诊及时开诊比例≥80%２、门诊病历书写合格率≥90%

３、申请单书写合格率100%４、大型X线设备检查阳性率≥50%５、CT、MRI检查阳性率≥60%

（七）行管、后勤管理指标

1、监控设备设施完好率100%

2、特种设备完好率100%

3、计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内

4、急救类、生命支持类装备完好率100%

5、水、电、气等指标同比下降三、2017年质量与安全管理计划

１、各委员会每年至少召开２次质量与安全管理专题会议，研讨本部门区域内的质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。

２、完善医院质量与安全管理评价标准与方法。

３、加强医院质量与安全教育与培训，包括医疗质量安全、

护理质量安全、病历书写规范、安全用血、合理用药、伦理等内容，推行适宜的质量管理改进方法及质量管理技术工具。

４、与各科室签订质量与安全管理目标责任状，每月将绩效考核情况汇总分析，并实施奖惩。

５、指导科室质量与安全管理小组成员应用质量管理技能开展科室质量管理与改进活动，对在检查、督导与考核中暴露出的质量与安全缺陷，反馈给科室及相关职能部门，要求其进行原因

分析并制定整改措施。

质管办对整改效果进行追踪评价。

６、每季度分析、评价质量与安全指标的完成情况，提出干

预措施并向分管院长和医院质量与安全管理委员会汇报。

７、定期召开医院质量与安全通报会，对医院、各科室存在

的问题进行通报，并提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

医院质量与安全管理委员会